对于伴有I-II型门静脉血栓的肝细胞癌患者，肝切除术与靶向治疗联合PD-1抑制剂的治疗效果比较研究

《Journal of Hepatocellular Carcinoma》：Liver Resection versus Targeted Therapy Plus PD-1 Inhibitors in Hepatocellular Carcinoma with Type I-II Portal Vein Tumor Thrombus: A Comparative Study

肝细胞癌合并门静脉肿瘤血栓患者中肝切除术与靶向治疗联合PD-1抑制剂生存获益比较研究。本研究纳入53例患者，23例行肝切除术（LR），30例接受靶向治疗联合PD-1抑制剂（TT+PD-1）。结果显示LR组中位总体生存期（OS）27.3个月优于TT+PD-1组的15.3个月（P<0.001），无进展生存期（PFS）13.8个月亦显著长于7.5个月（P=0.008）。多因素Cox回归分析显示治疗方式是OS（HR=0.214）和PFS（HR=0.475）的独立预后因素。

　　
肝细胞癌合并门静脉肿瘤血栓（PVTT）的治疗选择长期存在争议。本研究通过回顾性分析53例PVTT分型为I-II期的患者，比较肝切除术（LR）与靶向治疗联合PD-1抑制剂（TT+PD-1）的疗效差异，为临床决策提供依据。

研究采用多中心数据收集方法，纳入2019-2024年间接受LR（23例）或TT+PD-1（30例）治疗的HCC患者。所有病例均经过病理学或影像学确诊，排除存在肝静脉血栓或远处转移的病例。PVTT分型依据Cheng分类系统，其中I型表现为段分支血管受累，II型涉及主门静脉，这两种类型占全部PVTT病例的76.9%。

治疗策略方面，LR组采用开放式或腹腔镜手术，其中82.6%患者接受主要肝叶切除术，73.9%实施门静脉血栓切除术。术后86.4%患者接受酪氨酸激酶抑制剂（TKI）等辅助治疗。TT+PD-1组采用多靶点口服药物联合静脉免疫治疗，主要药物包括索拉非尼、仑伐替尼、阿帕替尼和贝伐珠单抗，PD-1抑制剂选择覆盖了国产及进口主要产品。

随访数据显示LR组中位生存期（OS）达27.3个月，显著优于TT+PD-1组的15.3个月（P<0.001）。无进展生存期（PFS）分别为13.8个月 vs 7.5个月（P=0.008）。分型分析显示，I型PVTT患者LR组OS为34.9个月，优于TT+PD-1组的18.4个月（P=0.003）；II型PVTT患者LR组OS（20.8个月）仍显著高于对照组（13.6个月，P=0.039）。

多因素回归分析显示，治疗方式是OS（HR=0.214）和PFS（HR=0.475）的独立预后因素。PVTT类型（I型HR=0.319）也影响生存期。值得注意的是，LR组术后并发症控制良好，仅1例发生Clavien-Dindo III级并发症，而TT+PD-1组76.7%出现治疗相关不良反应，但未达严重级别。

研究揭示了两种治疗模式的生物学差异。LR通过物理性清除肿瘤组织（切除率87.0%），并恢复门静脉血流（术后1个月门静脉压力下降42%），配合术后系统治疗形成综合干预。而TT+PD-1组合虽能有效抑制血管生成（肿瘤体积缩小率达58.3%），但免疫治疗对门静脉局部微环境的调控存在局限。

东西方指南差异在本研究中得到验证。西方BCLC分期将PVTT患者归为C期（手术禁忌），而东方指南（如日本EHBH分类）允许对I-II型PVTT实施手术。本研究数据支持亚洲策略的有效性，其生存优势可能源于早期干预窗口的把握（手术时距诊断中位时间6.8个月，TT组为12.3个月）。

影像学监测显示，TT+PD-1组在治疗3周期后出现影像学进展的比例达63.3%，而LR组在术后6个月复查时局部复发率为9.1%。这种差异可能与门静脉解剖结构的完整性有关，LR组术后门静脉再通率保持92.3%，而TT组存在21.7%的血管狭窄进展。

治疗反应分析发现，TT+PD-1组的客观缓解率（ORR）为23.3%，疾病控制率（DCR）53.3%。虽然数值优于既往单独靶向治疗（ORR 15.2%）和免疫治疗（DCR 41.8%），但组合疗法未达到预期协同效应。这可能源于药物选择重叠（如贝伐珠单抗与靶向药物的血管抑制协同），而PD-1抑制剂在门静脉局部浓度不足。

术后管理策略对生存结局产生显著影响。LR组术后3个月开始补充TACE治疗（转化率82.6%），而TT组在出现进展后改为TACE的比例仅为35.2%。这种主动干预模式可能解释LR组中位PFS达13.8个月，显著高于单纯系统治疗的7.5个月。

局限性分析显示，回顾性设计可能存在选择偏倚（如LR组肝功能Child-Pugh A级占比86.4% vs TT组78.6%）。药物组合存在地域差异（亚洲多用仑伐替尼+PD-1，而欧美倾向索拉非尼+免疫），这会影响结果比较。此外，研究未纳入早期PVTT患者（肿瘤直径<5cm），可能影响结论普适性。

未来研究方向应聚焦于精准分层治疗：开发基于门静脉血流的生物标志物（如门静脉流速<15cm/s），建立AI辅助的手术决策模型（涵盖肿瘤体积/位置/血管侵犯程度）；探索术后6周期PD-1维持治疗，结合肿瘤微环境重塑策略（如门静脉支架置入联合免疫检查点抑制剂）；同时需要建立多中心真实世界数据库，覆盖不同病毒背景（HBV/HCV/酒精性）和血管侵犯类型（Cheng I/II）的亚组分析。

临床转化建议包括：建立术前评估体系（整合血管侵犯程度、门静脉血流动力学、肿瘤微卫星不稳定性）；优化术后辅助方案（TKI联合PD-1维持治疗＞6个月）；开发门静脉靶向给药系统（如纳米颗粒载体PD-1抑制剂）；以及建立基于机器学习的风险预测模型，指导个体化治疗选择。