基于直接皮质刺激运动诱发电位（D-MEP）监测在术前中重度运动无力患者幕上胶质瘤手术中的应用与成效分析

《Neuro-Oncology Advances》：10026-ST-2Intraoperative neuromonitoring with direct cortical stimulation motor-evoked potentials in supratentorial glioma surgeries with preoperative moderate-to-severe motor weakness

本文推荐一项针对术前存在中重度运动无力（Manual Muscle Test score < 3）的胶质瘤患者的研究。为解决此类患者术中运动功能保护的难题，研究人员开展了在初级运动皮层（PMC）和皮质脊髓束（CST）附近手术时应用直接皮质刺激运动诱发电位（D-MEP）监测的主题研究。结果表明，D-MEP监测成功率达75%（12/16例），且成功监测病例术后运动功能均未恶化，证实D-MEP监测是保护运动功能的一种可靠方法。

　　

在大脑的精密版图上，初级运动皮层（Primary Motor Cortex, PMC）和皮质脊髓束（Corticospinal Tract, CST）是掌管我们肢体运动的“司令部”和“信息高速公路”。当胶质瘤——一种常见的中枢神经系统肿瘤——生长于这些关键区域或邻近位置时，神经外科医生面临着巨大的挑战：如何在最大化切除肿瘤以延长患者生存期的同时，最小化对运动功能的损伤，避免术后瘫痪等严重并发症？这一挑战在术前已经存在中重度运动无力（例如徒手肌力测试（Manual Muscle Test, MMT）评分低于3分）的患者身上尤为严峻。传统的术中神经监测技术对于这类肌力基础较弱的患者，其可靠性和成功率往往受限，使得手术像是在“雷区”中盲行，风险极高。因此，开发和应用一种适用于此类高危人群的、灵敏可靠的术中运动功能监测方法，成为神经外科领域亟待解决的问题。

为此，来自日本奈良医科大学的研究团队Ryosuke Matsuda, Tsuneneri Takatani, Hironobu Hayashi等人，在《Neuro-Oncology Advances》杂志上发表了一项研究，探讨了直接皮质刺激运动诱发电位（Direct cortical stimulation Motor-Evoked Potential, D-MEP）监测在术前存在中重度运动无力的幕上胶质瘤手术中的应用价值。

研究者为评估此技术，对16例（涉及14名患者）在PMC和CST区域或附近进行胶质瘤切除手术的病例进行了回顾性分析。这些患者术前均存在中重度运动无力（MMT评分低于3分）。研究采用的关键技术方法主要包括：在硬脑膜打开后，于PMC区域放置一个单排六接触点的硬膜下条状电极；通过直接皮质电刺激诱发运动电位；将可重复出现的、振幅≥30μV的波形定义为有效的基线波形；并将术中振幅下降超过50%作为发出预警的临界值。研究的主要观察指标是D-MEP监测的成功率（定义为至少能在一个MMT评分低于3分的肢体上记录到D-MEP信号），以及监测结果与患者术后运动功能转归（恶化或未恶化）之间的关联。

研究结果

D-MEP监测的成功率

研究结果显示，在术前存在中重度运动无力的患者中，D-MEP监测的整体成功率为75%（16例手术中的12例）。若以肢体为单位进行计算，则在26个存在中重度运动无力的肢体中，成功记录到D-MEP的比例为50%。这一数据表明，即使对于肌力严重减弱的肢体，D-MEP技术仍有一半的机会能够成功捕捉到运动信号，为术中监护提供了可能。此外，研究还记录了诱发上下肢D-MEP所需的基线刺激强度中位值，上肢为23.3 ± 6.1 mA，下肢为24.7 ± 9.2 mA，这为未来类似情况下的参数设置提供了参考。

D-MEP监测与术后运动功能转归

监测结果与患者术后运动功能的关系是本研究评估D-MEP价值的核心。在12例成功记录到至少一个肢体D-MEP信号的病例中，所有患者术后均未出现运动功能的进一步恶化。这一结果强烈提示，成功的D-MEP监测能够有效指导手术操作，避免对运动通路造成不可逆的损伤，从而保全患者残存的运动功能。与之形成对比的是，在4例未能成功记录到D-MEP信号的病例中，有2例患者术后出现了运动无力的加重。尽管病例数较少，但这一趋势表明，D-MEP监测失败可能预示着更高的术后运动功能风险，其原因可能是肿瘤侵袭或术前损伤已导致运动通路功能严重受损，使得电信号无法有效引出，而手术操作则可能进一步损害了这些脆弱的神经结构。

结论与讨论

本研究得出结论，对于术前已存在中重度运动无力的胶质瘤患者，在进行PMC和CST区域的高风险手术时，应用直接皮质刺激运动诱发电位（D-MEP）进行术中监测是可行且有效的。其高达75%的病例成功率，证明了该技术能够克服传统监测方法在肌力微弱患者身上的局限性。更重要的是，成功的D-MEP监测与良好的术后运动功能预后显著相关，表明它是一种可靠的“导航仪”，能够帮助外科医生在切除肿瘤的过程中实时识别并避开重要的运动功能区域。

这项研究的意义重大。首先，它为解决术前运动功能受损患者术中监护的难题提供了具体的技术方案，扩大了术中神经监测的适用人群，使更多高危患者能够从精准外科手术中获益。其次，研究结果增强了医生在面对复杂功能区胶质瘤时的信心，通过可靠的实时反馈，有望在保障安全的前提下实现更彻底的肿瘤切除，从而可能改善患者的生存预后。最后，该研究也为未来探索更优化的术中监测策略、刺激参数以及对于监测失败病例的应对措施奠定了基础。

当然，本研究作为一项样本量有限的回顾性分析，其结论仍需更大规模的前瞻性研究加以验证。例如，对于D-MEP监测失败的病例，其术后运动功能恶化的确切机制以及如何进一步降低此类风险，是未来需要深入探索的方向。尽管如此，Ryosuke Matsuda等人的这项工作无疑为功能区胶质瘤手术的安全进行贡献了宝贵的临床证据，推动了神经外科术中监护技术的进步。