《The Lancet Rheumatology》：Oral glucocorticoid pulse therapy: a modest change in clinical practice with major benefits
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糖皮质激素冲击疗法在类风湿关节炎等疾病中通过口服甲泼尼龙实现非劣性疗效和安全性，显著降低医疗成本及住院需求，建议推广。
劳拉·C·M·谢宁 | 玛丽克·范·奥纳 | 桑德·W·塔斯
阿姆斯特丹大学医学中心风湿病学与临床免疫学系，荷兰阿姆斯特丹
摘要
糖皮质激素脉冲疗法被全球风湿病学家广泛用于治疗多种严重且可能危及生命的疾病。这种疗法还有助于降低糖皮质激素的累积负担，这一点在系统性红斑狼疮和巨细胞动脉炎中已经得到证实。风湿病学领域的标准做法是通过静脉给药进行这种治疗，但现有文献表明，口服甲基泼尼松龙在临床效果和安全性方面同样有效。将口服甲基泼尼松龙脉冲疗法纳入风湿病学实践可能会带来显著益处，不仅对患者有益，也对整个社会有益。在本文中，我们回顾了口服甲基泼尼松龙脉冲疗法的相关内容，包括其药理学原理、安全性、患者偏好、可持续性以及在风湿病学中的应用前景。我们旨在提高风湿病学家对这种疗法潜在价值的认识，因为这种简单的临床实践改变能够带来重大益处。
引言
全球大多数风湿病学家会为多种疾病开具静脉注射糖皮质激素脉冲疗法的处方，例如系统性红斑狼疮（SLE）的严重或中度发作以及颅内巨细胞动脉炎的前部缺血性视神经病变。脉冲疗法的另一个重要优势是能够使患者后续使用的糖皮质激素维持剂量降低，或加快减量过程，从而减少糖皮质激素的累积负担，这一点在巨细胞动脉炎和SLE的研究中得到了证实。
糖皮质激素脉冲疗法涉及在短时间内（例如连续1-5天）使用非常高剂量的糖皮质激素（每日至少250毫克泼尼松当量）。常用的方案是每天使用1000毫克甲基泼尼松龙，连续3天。然而，有大量证据表明，较低剂量的甲基泼尼松龙（例如每日125-500毫克）同样有效，尤其是在SLE发作的情况下。根据国际风湿病指南（如欧洲风湿病协会联盟、美国风湿病学会和英国风湿病学会的建议），标准做法是通过静脉给药。这些指南中并未提及口服糖皮质激素脉冲疗法，这可能反映了该疗法在风湿病学领域缺乏临床应用经验。
对于多发性硬化症患者，口服糖皮质激素脉冲疗法的效果与静脉给药相当。因此，荷兰的多发性硬化症指南推荐在复发-缓解型多发性硬化症急性发作时首选口服而非静脉注射甲基泼尼松龙（相关内容已于2023年更新）。
多发性硬化症患者与风湿病学家治疗的其他炎症性疾病患者之间存在相似性和差异。本文总结了目前关于口服糖皮质激素脉冲疗法的认知，以帮助风湿病学家了解这种疗法的益处。
药理学
糖皮质激素以其强大的抗炎作用而闻名，这种作用通过基因组和非基因组机制发挥作用。基因组机制占其大部分作用，表现为糖皮质激素与糖皮质激素受体的结合，从而激活基因启动子区域的应答元件（如IL-10基因），或通过抑制促炎性NF-κB转录因子家族来抑制基因表达。
安全性
一项针对64项随机对照试验的系统评价和荟萃分析比较了糖皮质激素脉冲疗法与高剂量糖皮质激素（1毫克/千克）、安慰剂或无治疗的疗效。结果显示，糖皮质激素脉冲疗法并未增加胃肠道不良事件、精神系统不良事件、高血糖、高血压和水肿的风险。此外，不良事件的发生率与其他治疗方式相当。患者偏好与依从性
一些神经学和肿瘤学研究调查了患者对口服药物与静脉注射药物的偏好和依从性。在一项研究中，患者每天服用25片泼尼松龙（总计1250毫克），依从率为95%；70%的患者更倾向于口服给药方式，这一结果与其他研究结果一致。
成本
在荷兰，最常用的甲基泼尼松龙疗程为3天（每天1000毫克），100毫克片剂的费用约为150-360欧元，静脉注射溶液的费用约为100欧元。静脉给药的主要成本是住院费用：日间住院费用约为1000欧元，而3天夜间住院费用约为3500欧元。口服甲基泼尼松龙的治疗成本相对较低。
风湿病学研究中的先前数据
针对风湿病患者的具体数据较为有限，部分研究表明口服与静脉注射糖皮质激素在临床效果上没有差异。然而，这些研究规模较小且时间较早，自20世纪90年代以来没有后续研究，因此这些研究的普遍性受到限制。
结论与未来方向
我们认为，有充分证据表明，口服甲基泼尼松龙脉冲疗法与静脉注射疗法同样有效且安全。患者可能更倾向于口服给药方式，因为这种方式成本更低且无需住院治疗。在当前医疗成本上升和医护人员短缺的背景下，这些优势尤为重要。此外，从全球健康角度来看，这也具有积极意义。利益冲突声明
我们声明没有利益冲突。
