《Journal of Critical Care》：Low-dose corticosteroids in cirrhotic patients with septic shock or vasopressor-dependent shock: A systematic review and meta-analysis
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肝硬化患者低剂量糖皮质激素治疗对脓毒症休克或血管依赖性分布性休克的临床效果评估显示，激素治疗未显著降低住院死亡率，但可减少难治性休克相关死亡率并提高休克逆转率，同时伴随胃肠道出血和新的器官衰竭风险增加。
莱昂纳多·科雷亚·苏费尔特（Leonardo Corrêa Süffert）|恩佐·阿图尔·布鲁诺·佩尔格尔（Enzo Arthur Bruno Pergher）|亨里克·斯特芬斯·德·阿布鲁（Henrique Steffens de Abreu）|伊莎贝拉·赫林格·帕迪利亚（Isabella Heringer Padilha）|路易斯·佩德罗·波萨普·贝伊斯（Luis Pedro Possapp Beis）|迭戈·罗德里格斯·法尔西（Diego Rodrigues Falci）|布鲁娜·塞尔比诺（Bruna Cerbino）|马塞洛·坎波斯·阿佩尔·达·席尔瓦（Marcelo Campos Appel da Silva）|吉列尔梅·格罗西·洛佩斯·坎萨多（Guilherme Grossi Lopes Can?ado）
巴西南里奥格兰德宗座天主教大学医学院 – 波尔图阿莱格雷
摘要
目的
分析低剂量皮质类固醇在患有脓毒性休克或其他形式的血管加压素依赖性分布性休克的肝硬化患者中的使用是否能够带来显著的临床益处，并降低住院死亡率。
方法
通过PubMed、Embase和Cochrane CENTRAL检索了比较皮质类固醇与对照组在患有脓毒性休克或其他血管加压素依赖性分布性休克的肝硬化患者中的使用的随机对照试验（RCTs）和观察性研究。结果使用风险比（RR）和95%置信区间（CI）以及平均差异（MD）进行分析。异质性通过I2统计量进行评估。
结果
共纳入了6项研究（2项RCTs，4项观察性队列），共计514名患者。皮质类固醇对住院死亡率没有影响（RR：0.99；95% CI：0.86–1.13；p = 0.832；I2 = 46.2%），但降低了难治性休克相关的死亡率（RR：0.16；95% CI：0.06–0.41；p < 0.001；I2 = 0%）并提高了休克缓解率（RR：1.42；95% CI：1.13–1.78；p = 0.003；I2 = 52.3%）。在无血管加压素使用的天数方面未观察到益处（MD：2.06；95% CI：-0.86至4.99；p = 0.166；I2 = 58.6%）。不良事件方面，胃肠道出血（RR：2.73；95% CI：1.15–6.52；p = 0.023；I2 = 0%）和新器官衰竭（RR：1.42；95% CI：1.01–1.99；p = 0.045；I2 = 0%）的发生率较高。
结论
在患有脓毒性或血管加压素依赖性分布性休克的肝硬化患者中，低剂量皮质类固醇的益处有限，因为休克缓解率的提高和休克相关死亡率的降低并未转化为住院生存率的提升，反而可能增加严重不良事件的风险。
引言
相对肾上腺功能不全（RAI）在失代偿性肝硬化中非常普遍，并且在生理应激下（尤其是脓毒性休克时）往往会恶化[1,2]。然而，RAI也可能在没有明显感染源的情况下与血管加压素依赖性分布性休克相关[3]。由于发热、全身血管扩张和低血压等临床特征与脓毒性休克有很大重叠，在床边区分这两种情况具有挑战性[3]。通过测量基础皮质醇水平或进行促肾上腺皮质激素刺激后的诊断评估并不常规进行，因为这需要时间，可能会延迟治疗的开始，并且在重症患者中存在局限性[4]。因此，许多患有血管加压素依赖性分布性休克的肝硬化患者——即使没有明确的感染灶——也根据需要及时干预而被经验性地视为脓毒性休克进行治疗。
低剂量皮质类固醇被认为可以在由脓毒性或血管加压素依赖性分布性休克引起的肝硬化中带来血流动力学益处，这可能是通过纠正RAI和改善血管对儿茶酚胺的反应性来实现的[5]。病理生理学上，休克期间皮质醇生成不足，加上严重的腹腔血管扩张，可能会导致尽管进行了适当的液体复苏和血管加压素支持，但仍出现难治性低血压[3,4]。
然而，目前尚不清楚皮质类固醇的使用是否能够降低肝硬化患者的死亡率。此前没有 meta 分析专门评估这一人群，这一点很重要，因为肝硬化患者表现出由晚期肝功能障碍、持续的全身炎症和失代偿的生理状态所驱动的独特临床特征。当他们暴露于感染等诱因时，容易发展为急性肝衰竭（ACLF），这是一种常伴有多器官功能障碍的综合征，且短期死亡率非常高[6]。肝硬化的这些独特特征支持了关于皮质类固醇可能带来临床益处的持续讨论，包括可能对死亡率产生的影响，因为这些患者对休克相关压力的适应性反应较弱。
基于这些原因，我们进行了系统评价和 meta 分析，以评估低剂量皮质类固醇与安慰剂或不使用皮质类固醇治疗相比，是否能降低患有脓毒性休克或血管加压素依赖性分布性休克的肝硬化患者的死亡率。我们的目标是明确这一高风险人群中的利弊平衡，并为未来的临床实践指南提供依据。
方法部分
方法
本系统评价和 meta 分析遵循《Cochrane 干预措施系统评价手册》[7] 的规定，并遵守《系统评价和 meta 分析的优先报告项目》（PRISMA）指南[8]。本研究方案已前瞻性地提交到国际系统评价注册库（PROSPERO），注册号为（CRD420251134448）。
研究选择和特征
2025年8月最初检索到2606条记录。去除重复项并应用纳入标准后，选择了35项研究进行全文审查，详见图1。其中6项研究符合纳入标准并被选中。排除的主要原因是患者群体重叠、皮质类固醇与对照组之间缺乏比较数据以及研究设计不充分。
在纳入的6项研究中，分析了514名患者的数据
讨论
这是首次比较低剂量皮质类固醇在患有脓毒性休克或其他血管加压素依赖性分布性休克的肝硬化患者中的使用的系统评价和 meta 分析。主要发现如下：（1）皮质类固醇治疗并未降低住院全因死亡率，尽管它降低了难治性休克相关的死亡率；（2）皮质类固醇的使用与更高的休克逆转率相关；（3）在无血管加压素使用的天数方面没有观察到差异
结论
根据非常低到低的证据确定性，这项 meta 分析表明，皮质类固醇治疗在患有脓毒性休克或血管加压素依赖性分布性休克的肝硬化患者中提供的临床益处有限。虽然皮质类固醇的使用与更高的休克逆转率和较低的休克相关死亡率相关，但这些效果并未转化为住院生存率的改善，并且可能伴随着严重不良事件发生率的增加。
CRediT 作者贡献声明
莱昂纳多·科雷亚·苏费尔特（Leonardo Corrêa Süffert）：撰写 – 审稿与编辑、初稿撰写、监督、软件使用、方法学、研究、数据分析、数据管理。恩佐·阿图尔·布鲁诺·佩尔格尔（Enzo Arthur Bruno Pergher）：撰写 – 审稿与编辑、方法学、研究、数据管理。亨里克·斯特芬斯·德·阿布鲁（Henrique Steffens de Abreu）：方法学、数据分析、数据管理。伊莎贝拉·赫林格·帕迪利亚（Isabella Heringer Padilha）：初稿撰写、方法学、数据分析。路易斯·佩德罗·波萨普·贝伊斯（Luis Pedro Possapp Beis）：撰写 – 审稿与编辑、研究。
关于写作过程中生成式 AI 和 AI 辅助技术的声明
在准备本工作时，作者仅在少数情况下使用了 ChatGPT（OpenAI），仅用于提高文本的流畅性和可读性。该工具未用于生成或分析数据、方法、结果或结论。所有输出都经过作者仔细审查、编辑和验证，作者对最终手稿的内容负全责。
