综述：小儿面部创伤护理进展

《Current Otorhinolaryngology Reports》：Advances in Pediatric Facial Trauma Care

本综述系统回顾了小儿面部创伤领域的最新进展，重点探讨了儿童面部骨折的评估、诊断与治疗策略。文章强调了儿童面部骨骼发育特性对骨折模式的影响，并详细介绍了影像学技术（如CT）、可吸收接骨板系统及虚拟手术规划（VSP）等创新技术在个体化治疗中的应用。针对不同部位骨折（如鼻骨、眶部、颧上颌复合体（ZMC）及下颌骨），作者结合流行病学数据与临床案例，阐述了保守治疗与手术干预（如ORIF）的适应证，同时关注了非意外创伤（NAT）筛查与长期生长发育管理的重要性。全文为儿科、耳鼻喉科及整形外科医生提供了实用的临床指导。

　　

引言：小儿面部创伤的流行病学与独特性

小儿创伤是全球儿童致病和致死的主要原因，其中道路交通事故和高处坠落是主要致伤因素。尽管安全措施不断完善，意外伤害的发生率仍居高不下。颅面损伤约占儿科创伤病例的10%，但面部骨折在儿童中相对罕见，不足所有面部骨折的15%。其发生率随年龄增长而变化，6-7岁（入学阶段）和12-14岁（体育活动增加）出现两个高峰。男性发病率显著高于女性，比例介于1.7至5.7之间。儿童面部创伤的独特性源于面部骨骼的持续生长发育，这使得其骨折模式、评估方法及治疗策略均与成人迥异。

面部骨骼结构的发育

儿童面部骨骼的发育过程直接影响创伤模式。出生时颅面体积比约为8:1，5岁时降至4:1，成年后稳定在2.5:1。这一高颅容比解释了儿童为何更易发生颅骨损伤，而中面部和下颌骨骨折较少。额窦约在7岁时才完全气化，幼儿突出的前额保护了面部结构，但使其易发生眶顶骨折和颅骨骨折。未萌出的牙胚和窦腔气化延迟增强了骨骼的结构稳定性，降低了上颌骨骨折的可能性，而增加了髁状突下颌骨骨折的倾向。青春期后面部开始向前向下发育，年长儿童更易伤及上颌骨和下颌骨结构。此外，儿童骨骼更具弹性，骨缝柔韧性高，脂肪层厚，这些特点使其更易发生青枝骨折而非完全骨折。

评估与检查

初始创伤调查遵循高级创伤生命支持（ATLS）协议，优先稳定气道、呼吸和循环。儿童气道直径小，更易因肿胀或出血而受损，且血容量低、氧需求高，需警惕快速血流动力学失代偿。次级调查中，应优先处理高发病率或危及生命的损伤。小儿面部骨折常伴发其他损伤，发生率高达55%，尤其是颅内损伤，在5岁以下儿童中合并率可达57%。

头颈部专科检查需系统进行，包括视诊、触诊和颅神经检查，不可漏诊需紧急干预的“不可错过”损伤。眶部损伤可能导致眶后血肿，表现为剧烈疼痛、眼睑紧张、眼球突出、眼肌麻痹、视力下降和相对传入性瞳孔缺陷（RAPD），需紧急行外侧眦切开术减压以防视神经损伤。骨膜下血肿在儿童中更常见，可经穿刺抽吸或手术引流。鼻中隔血肿表现为鼻中隔不对称、黏膜肿胀、严重疼痛和鼻塞，需及时引流以避免脓肿形成或缺血性坏死。

此时还需筛查非意外创伤（NAT），使用“TEN-4-FACESp”口诀（躯干、耳、颈、系带、下颌角、颊、眼睑或结膜下瘀伤）辅助识别。头颈部是NAT最常见的瘀伤部位，但也是意外创伤的常见部位，口腔内任何损伤均应引起警惕。

影像学检查

临床怀疑骨折时，应进行影像学检查。尽管X线平片可用，但其诊断价值受未萌牙根、骨化不全和青枝骨折难以检测的限制。美国放射学会推荐在几乎所有情况下使用无静脉造影的颌面部CT。超声在特定情况下也有应用价值，对儿科鼻骨骨折的诊断敏感性达90%以上，特异性为98%，也可用于评估颧弓孤立性骨折及额窦、上颌窦前壁骨折。超声无辐射、便捷、廉价，但因颌面部空腔结构和复杂骨骼解剖，目前其诊断能力有限。美国儿科学会和美国放射学会指南建议对孤立性鼻外伤、低度怀疑复杂骨折或需最小化辐射暴露的儿童使用超声。

各部位骨折的管理

鼻骨骨折

鼻骨骨折占小儿面部创伤的1/3至1/2，常见原因包括车祸（40%）、运动损伤（25%）、自身或人际暴力（15%）及家庭意外（10%）。多数鼻骨骨折可非手术处理或行闭合复位。若存在后下或前中隔骨折，通常需急性开放复位。一般建议伤后7天内复位，但研究表明早期与延迟复位结果无显著差异。鼻中隔血肿在儿童中更常见，因鼻中隔血管更丰富、黏膜软骨膜附着更松散。儿童鼻中隔软骨柔软易变形，一小部分患儿后期可能需二次鼻中隔成形术或鼻整形术。

鼻眶筛（NOE）骨折

NOE骨折涉及鼻、眶、筛骨、额窦底部和前颅底连接处，按内侧眦韧带完整性和骨折粉碎程度分为三型（Markowitz分类）。此类骨折在儿童中罕见，占所有小儿面部创伤的1-2%。最常见原因为车祸（40-50%），其次为运动损伤（15-30%）。患者多为男性，平均10岁，约61%需手术治疗。手术通常为开放复位内固定（ORIF），但需为儿童调整方案，如使用可吸收板以适应生长。需评估是否合并脑外伤和颅内出血。

眶部骨折

眶部骨折是第三常见的骨折部位，约占小儿面部创伤的10%。骨折模式随骨骼发育阶段而异：年幼儿童易发生眶顶骨折，年长儿童多见眶底骨折。主要致伤原因为车祸，青少年中运动损伤常见。治疗可保守或手术，手术绝对适应证包括肌肉嵌顿、眶后血肿及导致复视的眼球内陷。约40%的儿童眶部骨折需手术，术式包括眦切开术，入路有结膜下和睑板下，目标是恢复眶容积和释放嵌顿组织。应请眼科会诊。

颧上颌复合体（ZMC）骨折

ZMC骨折涉及颧骨与上颌骨、颧骨、颞骨和蝶骨的连接处，约占小儿面部骨折的15%，随上颌窦发育和恒牙萌出，年长患者发生率增高。无美观或功能缺陷者可观察，但粉碎性骨折或导致面部不对称、眼球内陷、眶下神经（V₂）麻痹或软组织嵌顿时需手术。入路多样，近年优先微创，如经口颊沟、眼睑外侧或结膜下、睑缘下、睑板下或眶下切口。儿童非粉碎性ZMC骨折的固定点可少于成人。减少接骨板和螺钉数量可降低损伤上颌牙胚的风险。孤立性颧弓骨折可用Gillies颞部入路复位。

上颌骨/LeFort骨折

LeFort骨折在儿童中极罕见（占1.7%），多见于青少年和高冲击伤。分型描述三种分离上颌骨与颅底的骨折模式，均涉及蝶骨翼突。移位骨折需开放复位内固定或颌间固定（MMF），但需考虑儿童年龄、耐受性及牙列状况。

下颌骨骨折

下颌骨骨折是儿童第二常见的面部骨折，仅次于鼻骨骨折。12岁以下儿童最常见髁状突骨折，因向前跌倒致下颌内侧和下部直接受力，力传导至双侧髁状突。年长儿童骨折模式近似成人，角部和体部骨折更常见，多由袭击或车祸导致。治疗策略因部位和特征而异，多数儿童下颌骨骨折可保守治疗（如软食、门诊随访），而非MMF或ORIF。年幼患者尤甚，因牙胚存在妨碍MMF，且ORIF有风险。3岁以下儿童常使用牙合垫。年长青少年更多采用接骨板ORIF。

技术与术式的最新进展

钛合金硬件一直是ORIF接骨板固定的金标准，以耐用性和生物相容性著称，提供坚强固定。但存在生长限制风险，且多数患者未来需择期取出接骨板。聚乳酸（PLA）可吸收系统因此更受欢迎。PLA可避免上述问题，但对其在下颌骨骨折等承受持续强大肌力情境下的强度存疑。目前两者疗效和并发症发生率相似。可吸收板通常首选用于12岁以下儿童及髁状突/下颌支骨折，钛板更多用于青少年和角部骨折。

除可吸收系统外，虚拟手术规划（VSP）、计算机辅助设计（CAD）和三维（3D）打印技术在儿科面部创伤中的应用日益增多。VSP常用于先天性颅面畸形患者的颅骨重塑、颌骨牵张或正颌手术，通过定制导板和截骨导板提高手术精度。目前仅约5.6%的VSP应用于创伤管理，但已显成效。例如，在三位因创伤后ZMC畸形愈合或眶部异位的儿科患者中，使用CAD和VSP设计定制植入体，替代了多截骨术，显著缩短手术时间。3D打印定制牙合垫结合环下颌钢丝固定治疗乳牙列下颌骨骨折亦有报道。3D打印还可用于术前规划，打印CT扫描模型以可视化复杂骨折、预弯接骨板。

微创手术技术的演进也相关。内镜辅助经口入路已使用20余年，近年应用兴趣增长。目前内镜主要用于儿童和成人髁状突或下颌支骨折修复，提供更好视野、避免面部疤痕及面神经和腮腺损伤。需取出硬件时也可内镜完成。内镜入路处理眶底骨折和孤立性额窦前壁骨折引发关注，但适应证、培训和经验仍在探索中。内镜在面部创伤手术中是有吸引力但仍有争议的技术。

生长、结局与随访

眶区、鼻上颌复合体和下颌髁状突等生长部位损伤可能 disrupt 正常面部发育。此影响可能来自创伤本身和/或干预措施，但难以区分，需在评估中考虑。术中坚强固定、软组织损伤或骨膜剥离可能对生长骨骼造成长期问题。

通常，治疗越早，结局越好。儿科面部骨折结局总体积极，部分归功于改进的影像学技术（如3D CT）、微创术式和生物可吸收植入物。生物可吸收植入物有助于骨愈合，避免二次手术。无论手术与否，患者应由多学科团队（包括面部创伤外科医生、儿科医生、心理学家和言语治疗师）评估。

结论

尽管面部骨折在儿童中不常见，但其独特特征要求评估和治疗计划需相应调整。熟悉面部生长发育过程有助于理解骨折模式和特征。早期准确识别损伤至关重要，因随患者年龄增长可能产生美观和功能后遗症；治疗建议需调整以确保干预措施避免造成比损伤本身更大的危害。随着技术和术式的进步，小儿面部创伤护理将持续发展。