综述：机器人辅助腹腔镜肾盂肾盏吻合术（RALUC）：应用范围系统性回顾

《World Journal of Urology》：Robotic-assisted laparoscopic ureterocalicostomy (RALUC): a systematic review of its applications

本综述系统评价机器人辅助腹腔镜肾盂肾盏吻合术（RALUC）在成人和儿童复杂肾盂输尿管连接部梗阻（UPJO）中的应用。文章指出RALUC具有手术时间可控（157.6-272分钟）、成功率较高（66.7%-100%）且严重并发症少（Clavien-Dindo III-IV级0%-20%）的特点，特别适用于既往肾盂成形术失败或存在肾内型肾盂等复杂解剖情况的患者，是安全有效的微创重建方案。

　　

机器人辅助腹腔镜肾盂肾盏吻合术的技术演进与应用前景

肾盂肾盏吻合术是指通过切除积水肾脏下极的肾实质后，将输尿管与肾下盏进行吻合的外科技术。这项技术最初由Neuwirt于1948年描述，作为处理复杂肾盂输尿管连接部梗阻（UPJO）的替代方案。随着微创外科技术的发展，手术方式经历了从开放手术到腹腔镜手术，再到机器人辅助腹腔镜手术的演进过程。2004年Gill等人首次报道腹腔镜肾盂肾盏吻合术，而首例机器人辅助腹腔镜肾盂肾盏吻合术（RALUC）则由Korets等人于2007年采用杂交技术完成。2009年Schimpf等人报道了首例完全机器人操作的RALUC病例，标志着该技术进入成熟发展阶段。

手术适应证与患者特征

RALUC的适应证主要包括先天性UPJO、伴有复杂肾脏解剖情况（如马蹄肾、异位盆腔肾、肾旋转不良）的UPJO、肾盂成形术失败或重复肾盂切开取石术后UPJO等。此外，长段上段输尿管创伤性断裂、长度超过4厘米的上段输尿管狭窄、肾移植术后上段输尿管狭窄以及既往肾结核等也是重要适应证。

系统性回顾显示，接受RALUC的患者年龄分布广泛，成人患者平均年龄为33.7-58.78岁，儿童患者从11个月至17岁不等。体重指数（BMI）在18.63-22.7 kg/m²范围内。男性与女性的比例在不同研究中存在差异，从1/2到11/4不等。手术侧别方面，右侧略占优势（33.3%-80%）。病因学分析表明，既往肾盂成形术失败是最常见的适应证（20%-100%），其他包括肾内型肾盂、肾旋转不良、既往肾盂切开取石术、既往经皮肾镜取石术（PCNL）、肾内集合系统过度扩张、输尿管过短以及肾盂输尿管连接部广泛瘢痕形成等。

手术技术与围术期结局

各研究中心采用的技术细节存在一定差异。Ramanitharan等人利用达芬奇Xi系统的近红外荧光成像（NIRF）技术，在静脉注射2.5 mL吲哚菁绿（ICG）后评估离断输尿管的血管分布，从而降低再狭窄风险。Chhabra团队则在放置trocar前预先放置开放末端猪尾输尿管导管，并术中使用超声定位肾下盏。Xu等人报道了使用达芬奇单孔（SP）平台的经验，器械配置为SP内窥镜位于6点钟方向，单极弯剪刀和马里兰双极分别位于9点钟和3点钟位置（根据病变侧别进行切换）。

术中参数显示，总手术时间在157.6-272分钟之间，中位console时间据报道为135分钟。估计失血量（EBL）为27.5-115 mL，住院时间从21小时至6.5天不等。双J管留置时间为4周至74天。再手术率介于0%-50%之间，成功率则达到66.7%-100%。根据Clavien-Dindo分级系统，I-II级并发症发生率为0%-40%，III-IV级严重并发症为0%-20%。

成人患者的特殊考量

在成人患者中，Ramanitharan等人报道的6例RALUC均成功完成，无中转开放手术病例，术后随访期间无复发，但1例患者出现持续性肾积水需要密切观察。Chhabra团队的系列研究包含5例患者（6个肾单位），其中1例患者接受了双侧RALUC，成功率达到83.3%，并发症包括2例I-II级和1例IIIb级。Xu等人的研究报道了1例IIIb级并发症，成功率与前者相当。Stolzenburg团队的9例患者中，7例术后过程平稳，1例因尿外渗需要延长双J管留置时间，1例因显著肾积水需要肾造瘘管置入，后者最终出现狭窄复发和完全梗阻。

儿科患者的应用特点

儿科系列研究显示了令人鼓舞的结果。Mittal等人报道的24例RALUC中，86%有既往肾盂成形术史，成功率达到92%，仅3例发生I-II级并发症，无III-IV级并发症，但2例患者最终需要肾切除术。Casale团队的9例连续病例报告零并发症和100%成功率，他们采用连续缝合后壁吻合口、间断缝合前壁吻合口的技术方案。Adamic团队提出了针对儿童的特殊技术改良，包括利用软性肾镜识别依赖肾盏、使用谐波刀进行肾切开以减少出血、应用留置缝线或牵引缝线固定活动的肾下极、预先放置所有吻合缝线以避免脆弱组织撕裂，以及常规放置引流预防尿漏。

技术要点与并发症预防

多项研究强调了技术细节对手术成功的重要性。Casale等人指出，梗阻复发是最值得关注的并发症，可通过在肾部分切除时充分切除肾实质、实施无张力吻合避免缺血和瘢痕形成来预防，同时双J管的使用能够消除促进瘢痕组织发展的尿漏。Adamic团队补充建议，所有吻合缝线应预先放置于肾盏，因为肾盏组织脆弱易撕裂，且所有病例都应放置引流以防尿漏。Esposito等人的比较研究表明，微创肾盂肾盏吻合术是治疗原发性和复发性UPJO的安全有效替代方案，其中机器人 approach 成为处理复发性UPJO的首选。

不同人群的疗效差异

综合分析显示，儿科系列的成功率较高且并发症发生率较低，可能与儿童组织修复能力强、合并症少有关。成人患者由于组织弹性差、血管条件不佳以及可能存在的多次手术史，技术挑战更大。特别值得注意的是，几乎所有研究都报道RALUC主要在大型医疗中心由经验丰富的外科医生完成，这提示技术推广需要系统的培训和学习曲线管理。

局限性与未来方向

本系统性回顾存在若干局限性。首先，仅纳入8项研究，反映了RALUC作为罕见手术的现状。其次，数据高度异质性使得无法进行meta分析。多数研究为病例系列报告，证据等级较低（牛津证据等级4级），仅1项研究为2b级。此外，所有手术均由经验丰富的外科医生在大型医疗中心完成，结果可能无法在经验不足的情况下复现。

未来需要更高质量的研究，包括大样本比较性研究和随机对照试验（RCT），以得出更可靠的结论。技术进步如NIRF技术和SP平台的应用可能进一步提升手术效果。特别需要关注长期随访结果，以评估RALUC的持久性和对肾功能保护的长期价值。

结论与展望

机器人辅助腹腔镜肾盂肾盏吻合术是处理复杂肾盂输尿管连接部梗阻的可行、安全且有效的方法，特别适用于既往肾盂成形术失败或存在肾内型肾盂等复杂解剖情况的患者。成人和儿童患者均可从该微创手术中获益。随着机器人技术的不断进步和外科医生经验的积累，RALUC有望在复杂上尿路重建领域发挥越来越重要的作用。