基于患者血液管理（PBM）的耶和华见证人围术期血液管理策略：医学安全与宗教自主权的平衡实践

《Die Anaesthesiologie》：Perioperatives Blutmanagement bei Zeugen Jehovas

本文针对耶和华见证人因宗教信仰拒绝异体输血所带来的围术期管理挑战，系统综述了当前患者血液管理（PBM）的医学、伦理及法律实践。研究团队提出了一套集术前贫血优化、术中目标导向凝血管理及自体血回输技术于一体的个体化方案，并介绍了波恩大学医院开发的标准化知情同意问卷模型。该研究为尊重患者自主权的同时保障医疗安全提供了清晰、可操作的结构化路径，对提升特殊信仰人群的医疗质量具有重要指导意义。

　　

在当代围术期医学中，避免使用异体血液制品已成为一个重要趋势，这不仅是出于降低输血相关风险和节约有限血液资源的考虑，更是对患者个人意愿的尊重。其中，因宗教信仰而拒绝输血的患者群体，尤其是耶和华见证人，对医疗系统提出了特殊的挑战。耶和华见证人是一个全球拥有约900万成员的基督教团体，其教义基于对《圣经》的严格解读，认为血液是生命的象征，属于上帝，因此严禁食用或输入任何形式的全血及其主要成分（如红细胞、白细胞、血小板、血浆）。然而，对于经过提纯的血浆组分（如凝血因子、免疫球蛋白），则被视为个人良心的选择。这种坚定的立场使得任何可能涉及输血的外科手术都变得异常复杂，迫使麻醉科和外科医生必须在尊重患者宗教信仰与提供最佳医疗照护之间找到微妙的平衡。

在此背景下，患者血液管理（Patient Blood Management, PBM）这一以患者为中心、系统性、循证医学支持的医疗模式显示出巨大的应用潜力。PBM的核心在于通过优化和保存患者自身的血液，改善治疗结局，同时提升患者安全和自主权。对于耶和华见证人而言，实施PBM不仅是一项医疗必需，更构建了一个融合医学严谨性与宗教敏感性的伦理实践框架。由德国波恩大学医院麻醉与重症监护医学科的Florian Piekarski等专家撰写的综述文章《Perioperatives Blutmanagement bei Zeugen Jehovas》（耶和华见证人的围术期血液管理），系统性地阐述了针对这一特殊人群的围术期管理策略，涵盖了从宗教文化背景、法律考量，到具体的术前、术中、术后医疗技术，并介绍了其团队开发的标准化知情同意工具。

为了全面阐述耶和华见证人围术期血液管理的综合策略，研究人员采用了叙述性综述的方法，系统梳理了当前关于术前贫血治疗、术中凝血管理、自体输血技术以及相关法律框架的最新推荐和指南。此外，文章重点介绍了一个由波恩大学医院与当地耶和华见证人医院联络委员会合作开发的详细问卷调查模型，该模型旨在明确患者对各类血液制品、凝血制剂、机械程序和药物的接受程度，从而为个体化治疗提供清晰依据。

宗教与法律基础

文章首先深入剖析了耶和华见证人拒绝输血的神学根源，引用《圣经》中的相关章节（如《创世记》9:4，《申命记》12:23，《使徒行传》15:29），解释了血液被视为“灵魂”因而神圣不可侵犯的教义。重要的是，文章指出了患者对全血、主要成分与提纯血浆组分的接受度可能存在差异，这凸显了进行细致术前沟通的必要性。

在法律层面，文章明确指出，对于具备同意能力的成年患者，其拒绝输血的决定（通常以患者指令形式存在）对医疗团队具有法律约束力，这源于基本法保障的自我决定权和宗教自由。即使该决定可能导致生命危险，医生也必须尊重。欧洲人权法院在2024年的一项裁决中也再次确认了这一点。然而，在儿童患者的情况下，法律的天平会向“儿童福祉”倾斜。对于择期手术，父母有权因宗教信仰拒绝可能需输血的治疗；但在紧急情况下，若输血是避免长期健康损害或死亡所必需，医生有权甚至应当违背父母意愿进行输血，必要时需启动家事法庭程序或依据紧急避险原则（§ 34 StGB）立即行动。

波恩知情同意模型

为解决临床实践中经常遇到的患者意愿不明确问题，波恩大学医院开发了一套详细的知情同意问卷。该问卷以表格形式列出各类血液制品（如红细胞浓缩液、冰冻新鲜血浆、血小板浓缩液）、血浆组分（如凝血因子、免疫球蛋白、白蛋白、纤维蛋白胶）、机械程序（如细胞回收[机器自体输血]、体外膜肺氧合[ECMO]、透析）以及合成药物（如氨甲环酸、铁剂、促红细胞生成素）。针对每一项，患者需明确选择“同意”或“拒绝”。此模型的核心目标是明确界定可接受的医疗措施，避免因信息不清导致的治疗不足或伦理冲突，并加强医患之间的信任与协作。对于未成年患者，医院则采用一份单独的同意书，明确告知父母，虽然在一般情况下尊重其拒绝输血的立场，但在危及生命的紧急情况下，为保护儿童福祉，医疗团队将进行输血。

术前优化

术前贫血是围术期最常见且最可干预的风险因素之一。文章强调，对于拒绝输血的患者，早期、结构化的贫血诊断和治疗至关重要。建议在择期手术前4-6周进行筛查，基础诊断包括血红蛋白(Hb)、铁蛋白、转铁蛋白饱和度(TSAT)、C反应蛋白(CRP)、网织红细胞血红蛋白含量(Ret-He)、维生素B₁₂、叶酸及肾功能检查。治疗上采用阶梯式方案：对于绝对性或功能性铁缺乏，静脉铁剂（如羧基麦芽糖铁、异麦芽糖铁）比口服铁剂更能快速有效地补充铁储备，可在数日内改善铁利用率和Hb水平。对于中重度贫血，或单用铁剂效果不佳时，需加用促红细胞生成素(ESA)。同时补充维生素B₁₂和叶酸至关重要。目标是使术前Hb水平达到至少13 g/dL，不分性别，以降低术后并发症风险。文章指出，预存式自体输血因需离体储存，与耶和华见证人教义中“保持血液循环闭合”的理念相悖，故通常不被接受，临床应用有限。

术中管理

术中管理策略分为三大部分：维持基本生理条件、目标导向的凝血管理以及自体血回输技术。

首先，维持正常体温（>36°C）、正常血容量和稳定pH值至关重要，因为低体温、酸中毒和低钙血症会显著损害凝血功能和血小板活性。

其次，目标导向的凝血管理是核心。对于中等至高出血风险的手术，预防性使用氨甲环酸(Tranexamic Acid, TXA)已成为标准，它能抑制纤溶，减少失血。与传统凝血检测（如INR、aPTT）相比，粘弹性点式监护(Viscoelastic Point-of-Care, POC)技术，如ROTEM^?、TEG^?等，能提供实时、全面的凝血过程分析，据此可精准指导提纯凝血因子（如纤维蛋白原浓缩物、凝血酶原复合物浓缩物[PPSB]）的应用，这些是拒绝输注冰冻新鲜血浆(FFP)患者的有效替代方案。在特定情况下（如已知血管性血友病），可考虑使用去氨加压素(DDAVP)。

最后，机器自体输血(Cell Salvage)是许多耶和华见证人患者可接受的关键技术。该技术将术野流失的血液回收、洗涤后回输红细胞。文章引用系统评价指出，即使在肿瘤手术中，使用白细胞滤过技术的机器自体输血也未显示与肿瘤复发率增加相关，其安全性与辐照血相当。

术后管理与人文关怀

术后需继续贯彻PBM原则，包括最小化诊断性失血（使用儿科采血管）、持续纠正贫血（铁剂、ESA、维生素）以及优化氧供/氧耗平衡。文章特别强调了医护人员可能面临的心理压力，建议在可能的情况下基于自愿原则参与照护，并充分利用医院的心理支持和牧灵关怀资源。同时，医疗团队必须严格遵守对患者病情和治疗细节的保密义务。

研究结论与意义

总结而言，这项系统性综述清晰地表明，一个结构化的、个体化的患者血液管理（PBM）方案，能够有效地将循证医学与患者的宗教信仰自由相结合。通过早期识别和纠正术前贫血、在粘弹性POC监测指导下进行精准的凝血管理、以及审慎应用如机器自体输血等自体技术，即使对于拒绝异体输血的患者，也能安全实施复杂的外科手术。波恩大学医院开发的标准化知情同意工具，为减少临床不确定性、促进跨学科决策提供了实用模板。该研究不仅提供了一套具体的技术方案，更重要的是构建了一个尊重患者自主权、保障医疗安全、并体现医学人文关怀的伦理实践框架，为处理类似涉及深刻文化或宗教信仰的医疗情境树立了典范。此文发表于《Die Anaesthesiologie》期刊，为麻醉学、外科学及相关领域的临床工作者提供了极具价值的参考。