正常血糖状态和糖尿病前期的定义对评估从糖尿病前期恢复到正常血糖状态对2型糖尿病风险降低的益处的影响

《Diabetologia》：Impact of normoglycaemia and prediabetes definitions on the estimated benefits of regression from prediabetes to normoglycaemia for type 2 diabetes risk

糖尿病前期逆转与2型糖尿病风险降低相关，但存在血糖指标定义偏差，建议按ADA标准重新分类以增强结果可靠性，未来可评估逆转对微血管并发症、心血管疾病及死亡率的影响。

　　

致编辑： Davoodian等人[1]提供了及时的、具有临床应用价值的证据，表明从糖尿病前期回归的情况相对常见，并且与随后患2型糖尿病的风险显著降低有关；通过将心血管代谢指标（脂肪量、血脂和血压）与血糖变化轨迹相结合，该研究将可实现的临床目标与明显的风险降低联系起来，为常规护理中的预防工作提供了实用的框架。这些来自多国队列的研究结果进一步补充了之前来自单国队列[2、3、4]的证据，并进一步表明，糖尿病前期的缓解伴随着更健康的心血管代谢状况，与2型糖尿病风险的进一步降低有关。

然而，该研究在其对正常血糖和糖尿病前期的操作性定义上存在局限性，这些定义与当前美国糖尿病协会（ADA）的标准[5]有所不同。方法部分指出，研究使用了ADA规定的空腹血浆葡萄糖（FPG）、2小时血浆葡萄糖和HbA_1c的临界值，但在实际操作中，正常血糖和糖尿病前期的定义仅基于FPG（正常血糖<5.6 mmol/l；糖尿病前期5.6–6.9 mmol/l），而2型糖尿病风险的定义则使用了这三个指标和临床标准。根据ADA的标准，糖尿病前期包括以下任何一种情况：空腹血糖受损（FPG 5.6–6.9 mmol/l [100–125 mg/dl]）、糖耐量受损（IGT；75克口服葡萄糖耐量试验后2小时血浆葡萄糖7.8–11.0 mmol/l [140–199 mg/dl]）或HbA_1c 39–46 mmol/mol（5.7–6.4%）。这种定义上的差异意味着，只要FPG<5.6 mmol/l，三个具有临床意义的组别就被归类为“正常血糖”：(1) 仅有IGT（2小时血浆葡萄糖7.8–11.0 mmol/l）的人群；(2) 仅有HbA_1c 39–46 mmol/mol（5.7–6.4%）的人群；(3) 同时具有IGT和HbA_1c 39–46 mmol/mol（5.7–6.4%）的人群。

这种定义选择直接影响了研究的主要结论。首先，“回归到正常血糖”的情况可能被过度统计：即使2小时血浆葡萄糖或HbA_1c仍处于糖尿病前期范围，FPG<5.6 mmol/l的就诊也被标记为“恢复正常”，将仅FPG改善的情况等同于多指标的正常化，尽管两者对2型糖尿病的风险影响不同。其次，“恢复正常”的保护作用可能被低估了：因为仅基于FPG定义的“恢复正常”组包括了那些根据IGT和/或HbA_1c指标仍属于糖尿病前期的人群，因此该组的发生率因高风险个体的存在而被高估，从而削弱了与持续糖尿病前期的对比（即风险比（HR）的差异趋近于1）。值得注意的是，当2型糖尿病的结局定义更加严格（例如需要两次异常的FPG值）时，这种关联会增强，这与分类错误的减少是一致的。

通过基于数据集的针对性敏感性分析可以在不收集新数据的情况下解决这一问题。可以在每次就诊时使用ADA标准重新分类非糖尿病状态——糖尿病前期定义为FPG 5.6–6.9 mmol/l、2小时血浆葡萄糖7.8–11.0 mmol/l或HbA_1c 39–46 mmol/mol（5.7–6.4%）中的任何一种；而正常血糖则定义为低于所有这三个阈值——同时保持研究的随访结构、协变量和结局定义。然后可以进行以下分析：(1) 重新估计在首次符合条件的随访时恢复正常的人数；(2) 重新拟合主要回归与持续状态的模型，并报告更新后的风险比；(3) 在符合ADA标准的状态定义下重新评估综合的心血管代谢指标分析。

核心的临床结论仍然具有说服力；将状态定义与ADA标准对齐将增强对效应大小的信心，并提高研究的转化应用价值。未来的研究可以评估糖尿病前期的缓解是否除了降低2型糖尿病风险外，还能带来其他益处，包括降低糖尿病相关微血管并发症、心血管疾病（CVD）以及全因或特定原因的死亡率。