CREST-2试验后无症状颈动脉狭窄治疗策略的再评估：血管团队协作的重要性与循证医学新视角

《Gef?sschirurgie》：Alles neu nach CREST-2 oder doch nur eine weitere Best?tigung für die Arbeit in neurovaskul?ren Teams?

本文针对CREST-2试验引发的临床争议，深入探讨无症状颈动脉狭窄治疗策略的演变。研究团队通过对比最佳药物治疗（BMT）与血运重建（CEA/CAS）的疗效差异，发现支架置入术（CAS）组虽显示统计学优势，但其临床意义有限。该研究强调了神经血管团队在多模态评估中的核心价值，为个体化治疗选择提供了关键循证依据。

　　

随着全球人口老龄化进程加速，颅外段颈动脉狭窄作为缺血性卒中重要诱因的防治策略正面临重大挑战。德国每年约3.5万例颈动脉血运重建手术中，近20%针对无症状患者群体，如何平衡预防性血运重建的获益与手术风险始终是血管领域争议焦点。2025年公布的CREST-2临床试验结果犹如投入静湖的巨石，引发了对现行治疗指南的重新审视。

这项发表于《Gef?sschirurgie》的编辑部评论文章，由Christian-Alexander Behrendt教授领衔的德国血管外科团队执笔，从循证医学角度对CREST-2试验设计及结论进行深度解构。研究聚焦于当代最佳药物治疗（BMT）背景下，颈动脉内膜切除术（CEA）与支架成形术（CAS）对重度无症状颈动脉狭窄（≥70%）患者的真实获益。值得注意的是，该试验采用双研究平行设计，将2485例患者随机分配至血运重建联合BMT组或单纯BMT组，主要终点复合了围术期卒中/死亡和远期同侧缺血性卒中事件。

关键技术方法层面，研究采用多中心随机对照试验（RCT）设计，纳入155个中心（主要位于美国）的意向治疗（ITT）人群。通过严格定义的BMT协议（包括戒烟、血压控制、降脂等），对比CEA（n=1240）与CAS（n=1245）的疗效差异。重点采用Kaplan-Meier生存分析评估4年终点事件，并通过转折点分析检验结果稳健性。

研究结果揭示：

• •
  疗效对比：CEA组主要终点发生率为3.7% vs BMT组5.3%（绝对风险差1.6%，p=0.240），未达统计学显著性；而CAS组显示2.8% vs BMT组6.0%（绝对风险差3.2%，p=0.020）
• •
  结果敏感性：CEA组需增减6-7个终点事件才能改变显著性，CAS组仅需调整3-4个事件，提示结论脆弱性
• •
  人群异质性：两组患者心血管病史（55% vs 43%）和既往卒中/TIA发生率（4.9% vs 8.4%）存在显著差异
• •
  技术局限性：CAS组排除钙化病变、长段狭窄（>3cm）等复杂病例，而CEA组无类似限制

讨论部分强调，CREST-2存在多重方法学局限：非直接比较设计导致选择偏倚，美国中心的神外医生参与CEA手术与欧洲实践差异，以及年手术量未达预设标准（<50例/年）等。尤其值得注意的是，Kaplan-Meier曲线显示血运重建的早期优势在1年后发生交叉，暗示BMT的长期效应可能削弱干预获益。

该研究的核心启示在于：对于每100例CAS治疗患者，仅能预防1例卒中，却需承受围术期卒中/死亡风险。这强化了神经血管团队决策的价值，通过整合超声斑块特征、患者意愿等个体化因素，方能实现精准医疗。未来需关注经颈动脉血运重建（TCAR）、双层支架等新技术证据，推动无症状颈动脉狭窄管理进入精准医疗新时代。