北卡罗来纳州临床抗生素管理合作项目（NC CLASP）：一项全州范围多场景教育干预的结构与覆盖效果分析

《Antimicrobial Stewardship & Healthcare Epidemiology》：NC CLASP: the structure and reach of a statewide antibiotic stewardship education program

为解决COVID-19大流行期间抗生素滥用回潮及耐药性威胁加剧的问题，北卡罗来纳州开展全州范围抗生素管理（AS）教育项目NC CLASP。研究通过多形式培训覆盖244家医疗机构，显著提升农村及高社会脆弱性地区参与度，为跨场景AS推广提供可复制的实施范式。

　　

当COVID-19大流行的阴影笼罩全球医疗系统时，一个潜在的危机正在抗生素使用领域悄然复发——曾被有效控制的抗生素滥用现象再度抬头。美国疾病控制与预防中心（CDC）数据显示，疫情期间抗生素管理（Antimicrobial Stewardship, AS）工作的倒退导致耐药菌威胁加剧。这一背景下，北卡罗来纳州启动了一项雄心勃勃的全州范围教育项目：NC CLASP（North Carolina Clinical Antibiotic Stewardship Partners），旨在通过系统性培训重振抗生素合理使用防线。

尽管医院层面的抗生素管理项目实施率已从2015年的41%提升至2019年的84%，并促使抗生素耐药相关死亡率下降18%，但不同医疗场景间的实施水平存在显著差异。尤其令人担忧的是，门诊和长期照护（Long-Term Care, LTC）机构往往成为管理盲区。NC CLASP项目创新性地采用多场景协同策略，试图打破这一僵局。

为评估该项目实施效果，研究团队设计了前瞻性队列研究。项目在2022年12月至2024年7月期间，通过系列网络研讨会、全州面对面会议、区域性"午餐学习"会议及在线资源平台等方式，向急性护理医院、门诊诊所和长期照护机构提供培训。参与者招募采用分层策略：医院和LTC机构通过感染控制与流行病学州规计划（SPICE）既有名单招募，门诊机构则通过大型医疗系统附属诊所网络邀请。

研究创新性地引入社会脆弱性指数（Social Vulnerability Index, SVI）和农村性作为评估指标。SVI综合15个社会因素评估县域脆弱程度（0-1分，1为最高），并与CMS护理之家星级评分等参数共同构成效果评估矩阵。通过描述性统计和会议内容分析，研究从覆盖广度和实施深度两个维度检验项目成效。

参与者特征分析显示广泛覆盖

全州244家医疗机构的366名参与者加入项目，覆盖66%的县。值得注意的是，62%的参与机构位于非大都市县，55%来自中高SVI县（SVI>0.5），成功触及传统服务不足区域。医院队列中，93%为非学术机构，65%（队列1）和46%（队列2）位于中高SVI县。LTC机构参与度尤为突出，达到全州422家机构的49.8%。

干预实施呈现场景化差异

培训内容严格遵循CDC核心要素框架，但实施形式呈现显著场景化特征。医院场景侧重小组讨论（队列1实施4场，队列2实施5场）；门诊场景则强化大型讨论（队列2实施9场）；LTC场景最全面，涵盖质量改进（Quality Improvement, QI）原则（各队列均实施7场）、角色扮演等互动形式。全项目期间举办2场全州会议和3场区域"午餐学习"会议，配套网站整合CDC、医疗保健研究与质量局（AHRQ）等权威资源。

参与模式揭示实施挑战

尽管覆盖广泛，但参与持续性存在明显差异。医院队列1中84%参与者完成超50%课程，而队列2无人达标；门诊队列1完成率达75%，队列2同样为0；LTC场景也呈现类似下降趋势。这种"参与疲劳"现象提示未来项目需优化课程强度和参与激励。

该项目证实了专家团队与基层机构协作的可行性，特别在辐射农村和脆弱社区方面展现独特价值。然而，门诊场景的低参与持续性（队列2完成率为0）暴露了分散化医疗系统的渗透难点。研究同时发现技术障碍（设备缺摄像头）、多任务处理等实施瓶颈，以及QI倡议推进阻力（即使提供礼品激励仍响应有限）。

作为少数同时覆盖三大医疗场景的AS研究，NC CLASP的价值不仅体现在66%的县域覆盖率，更在于其构建的可复制框架。通过将SVI等健康社会决定因素纳入评估体系，项目为精准化AS干预提供新思路。尽管存在缺乏对照组和临床结局数据的局限，但其建立的跨部门合作模式（卫生部门、大学、SPICE）和灵活培训体系，为其他地区应对抗菌药物耐药性（Antimicrobial Resistance, AMR）挑战提供了重要参考蓝本。