综述：近平滑念珠菌中新出现的抗真菌耐药性：纯真时代的终结

《npj Antimicrobials and Resistance》：Emerging antifungal resistance in Candida parapsilosis: the end of the innocence

本综述系统阐述了WHO高优先级病原体——近平滑念珠菌（Candida parapsilosis）抗真菌耐药性（特别是唑类耐药）的全球流行现状、分子机制（如ERG11 Y132F突变、Tac1/Mrr1转录因子激活）及医院内克隆爆发的严峻挑战。文章强调了其卓越的环境适应性与传播能力，并探讨了快速诊断技术（如MALDI-TOF MS、靶向PCR）和感染控制策略对于应对这一公共卫生威胁的紧迫性。

　　

近平滑念珠菌：一个日益严峻的威胁

近平滑念珠菌（Candida parapsilosis）是一种重要的机会性酵母病原体，已被世界卫生组织（WHO）列为高优先级真菌病原体。近年来，它在医疗保健机构中的威胁日益升级，这归因于其适应多样环境的能力、人与人之间传播的倾向以及发展抗真菌耐药性的能力。

流行病学与临床意义

近平滑念珠菌在全球范围内分布，是侵袭性念珠菌病（如念珠菌血症）的第二或第三大常见病因，尤其在新生儿重症监护室（NICU）和免疫功能低下患者中发病率很高。其血流感染的死亡率在17%至47%之间，虽然低于白色念珠菌（C. albicans）和光滑念珠菌（Nakaseomyces glabratus），但仍构成重大的临床负担。重要的风险因素包括中心静脉导管、广谱抗生素使用、中性粒细胞减少症和长期住院。值得注意的是，广谱抗生素的预防性治疗可诱导肠道菌群失调，促进念珠菌过度生长并易位入血。

卓越的环境适应性与传播潜力

近平滑念珠菌是已知的皮肤定植菌，这解释了其通过接触进行人际传播的潜力。除了人类，它还能从各种动物和环境样本（如土壤、农田、水果、医院水源）中分离出来。该物种具有非凡的生存能力，能在干燥表面和营养限制等恶劣条件下存活数天至数周，对许多消毒剂（如季铵盐化合物）效果不佳，并能形成强大的生物膜，增强其在医疗器械上的定植和持久存在能力。其对氧化应激（如过氧化氢）和细胞壁应激（如钙荧光白）的耐受性也相对较强。

抗真菌耐药性的出现

历史上，近平滑念珠菌对唑类药物普遍敏感，但对棘白菌素类（echinocandins）天然敏感性降低，这是由于其FKS1基因热点区域1（HS1）天然存在的P660A氨基酸替换。然而，近年来情况急剧变化，显示出唑类耐药、棘白菌素耐药或两者兼有的菌株在许多国家出现。

唑类耐药，特别是氟康唑（fluconazole）耐药，在过去十年中数量急剧增加。欧洲的总体氟康唑耐药率据报道高达4.6%，但不同中心之间差异很大，西班牙、南非、希腊和意大利等地报告了极高的耐药率。美国一家参考实验室报告称，近平滑念珠菌的氟康唑耐药率从2015年的3.5%上升至2024年的20.3%。这种耐药性的出现可能反映了耐药菌株在患者间的水平传播，而不仅仅是耐药性选择压力的增加。

关于棘白菌素类，虽然获得性耐药病例报道较少，但所有病例均与FKS1基因突变相关。此外，一些菌株表现出棘白菌素耐受性而非真正的耐药性，其临床影响尚不清楚。

抗真菌耐药性的分子机制

近平滑念珠菌的抗真菌耐药机制高度多样。对唑类耐药而言，主要机制包括：

1. 1.
   靶点修饰：ERG11基因（编码羊毛甾醇14α-脱甲基酶，唑类药物的靶点）发生错义突变，导致氨基酸替换，降低药物与靶点的亲和力。迄今已发现约20种不同的Erg11氨基酸替换，其中Y132F替换是全球范围内最常见且与克隆爆发密切相关的突变。
2. 2.
   药物外排泵过度表达：通过激活转录因子如Tac1（导致ATP结合盒转运蛋白CDR1过度表达）和Mrr1（导致主要协助超家族转运蛋白MDR1过度表达），增加药物外排，降低细胞内药物浓度。
3. 3.
   ERG3基因突变：少数菌株存在ERG3基因（编码C-5甾醇脱氢酶）突变，导致毒性甾醇中间体无法积累，从而降低唑类药物的细胞毒性，同时伴有膜麦角固醇含量降低，导致对两性霉素B（amphotericin B）敏感性降低，并意外地增加对棘白菌素的耐受性。
4. 4.
   表观遗传与基因组可塑性：非整倍体（如5号染色体三体）和拷贝数变异（CNV，如ERG11和CDR1B基因扩增）也参与耐药性的发展。
5. 5.
   异质性耐药：一小部分细胞亚群对抗真菌药物表现出耐药性，可能导致接受棘白菌素预防治疗的患者发生突破性感染。

对于棘白菌素耐药，目前报道的临床分离株均携带FKS1基因热点区域的突变（如S656P, R658G）。此外，FKS1基因热点区域外的某些氨基酸替换（如V595I, S745L）可能导致更高的棘白菌素耐受性，并易于发展为完全耐药。

针对新药马诺格普ix（manogepix，一种抑制Gwt1的新型抗真菌药），研究发现赋予氟康唑耐药性的Tac1功能获得性突变（如G650E）也能通过CDR依赖和非依赖机制降低近平滑念珠菌对马诺格普ix的敏感性。

唑类耐药近平滑念珠菌的克隆爆发

携带Y132F等ERG11基因替换的耐药菌株已被证实可在医疗机构内引起克隆爆发。分子分型技术（如微卫星分型、多位点序列分型MLST、全基因组测序WGS）揭示了这些耐药克隆在医院内部甚至不同城市、国家之间的传播。自2004年首次在土耳其报道以来，携带Y132F替换的菌株已在全球多个国家（如韩国、美国、南非、巴西、意大利、德国、印度、中国等）引起爆发。某些基因型似乎更具传播优势，能够在不同医院甚至大洲间传播，构成了重大的治疗和流行病学挑战。

快速检测与分子监测

鉴于标准抗真菌药敏试验（如CLSI、EUCAST方法）耗时较长（24-48小时），开发快速检测方法对于早期调整治疗方案和控制医院爆发至关重要。

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  表型方法：直接药敏梯度试条（Etest）用于阳性血培养物、氟康唑补充显色培养基用于筛查定植或侵袭性菌株、基于MALDI-TOF MS的快速药敏试验（如MBT ASTRA, CCI）可在数小时内提供表型耐药结果。
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  分子方法：针对已知耐药突变（如ERG11 Y132F, G458S）的PCR检测（包括实时PCR、高分辨率熔解曲线分析HRM）可在数小时内直接从临床样本或纯培养物中检测耐药菌株，无需DNA提取的方法也已开发。
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  分型技术：除了传统的分子分型，傅里叶变换红外光谱（FTIR，如IR Biotyper?）和结合深度学习的MALDI-TOF MS也被用于爆发追踪，通过生化指纹区分克隆相关的菌株。

将快速鉴定、突变靶向PCR、快速表型药敏试验和分子分型相结合的综合诊断流程，有助于优化报告时间，提供有价值的流行病学见解，从而减少治疗错误，限制医院传播。

未来展望与未解之谜

尽管取得了显著进展，关于近平滑念珠菌的流行病学、传播动力学和耐药机制仍有许多关键问题未解。例如：驱动该物种抗真菌耐药性快速出现的根本因素是什么？为何不同医院间氟康唑耐药率差异如此之大？人际传播和环境储源在耐药菌株传播中的作用究竟如何？耐药菌株的生物膜产生能力与其持久性和传播性有何关系？

未来的行动路线图应包括：在侵袭性感染确诊后优先进行抗真菌药敏试验和分子分型（当怀疑爆发时）；验证和改进现有的快速耐药检测方法；建立针对医院环境中近平滑念珠菌管理的共识指南（包括环境清洁和消毒程序），可参考耳念珠菌（Candida auris）的感染控制指南；更广泛地采用全基因组测序（WGS）以增强对其耐药组（resistome）的理解和耐药克隆的流行病学监测。

总之，应对耐药近平滑念珠菌克隆的传播是一个严峻挑战，需要采取结合表型、分子和流行病学工具的整体性方法，通过改进早期治疗决策和加强医院感染控制策略来应对。