慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）在美国不同诊疗机构中的真实世界治疗模式与疾病负担分析

《Pulmonary Therapy》：Real-World Treatment Patterns and Burden of Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension Patients across Consultation Settings in the USA

本研究针对慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）治疗策略在真实世界中的实施差异，通过横断面调查比较了美国PH协会认证与非认证中心的诊疗实践。研究发现，虽然整体治疗遵循指南（如PTE手术和抗凝治疗），但球囊肺动脉成形术（BPA）使用不足，且患者仍存在活动受限和生活质量（QoL）下降等未满足需求，提示需加强新技术推广和医患沟通。

　　

在肺动脉高压的复杂谱系中，慢性血栓栓塞性肺动脉高血压（CTEPH）是一种独特且可能致命的亚型。它并非简单的急性肺栓塞后遗症，而是由于血栓未能溶解，在肺动脉内机化、纤维化，形成如同“路障”般的狭窄或闭塞，导致肺血管阻力持续升高，右心负荷不断加重。若不加以干预，其两年死亡率可高达80%。幸运的是，CTEPH是目前唯一可能通过外科手术治愈的肺动脉高压类型，肺动脉血栓内膜剥脱术（PTE）是治疗的基石。对于无法接受PTE手术或术后残留肺动脉高压的患者，球囊肺动脉成形术（BPA）和药物（如可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂sGCs）提供了重要的治疗选择。尽管指南推荐多学科、个体化的综合治疗策略，但真实世界中，不同医疗机构的资源、经验和对新技术的认知可能存在差异，这些差异如何影响患者的治疗选择和最终结局，是临床实践中亟待厘清的问题。

为了回答这一问题，由Belinda Rivera-Lebron和Alison Witkin等学者领导的研究团队在《Pulmonary Therapy》上发表了一项研究，旨在描绘美国真实世界中CTEPH患者的临床特征、治疗模式和生活质量，并特别比较了肺动脉高压协会（PHA）认证中心与非认证中心之间的实践差异。

研究人员开展此项研究主要依托于一项名为Adelphi Real World CTEPH疾病特定项目（DSP）的大规模横断面调查。该调查于2023年9月至2024年5月在美国进行，核心方法是邀请符合条件（每月至少诊治2例CTEPH患者）的心脏科和肺科医生，为其连续接诊的1-6名经右心导管检查确诊的CTEPH患者填写病历报告表。医生需提供患者的 demographics（人口统计学资料）、临床特征、治疗模式等信息。同时，这些患者被邀请自愿完成一份包含多种患者报告结局（PROMs）量表的自评问卷。所有数据均根据患者过去12个月的主要就诊机构类型（PHA认证中心或非认证中心）进行分层。数据分析采用描述性统计方法。

患者临床特征

研究共纳入98名医生报告的153名CTEPH患者数据，其中53名患者完成了自评问卷。患者平均年龄为59.2岁，女性占59.5%。高达73.2%的患者被医生评估为“可手术”（包括可手术但患者拒绝、PTE术后持续或复发PH者）。最常见的医生报告症状是劳力性呼吸困难（73.2%），最主要的合并症是高血压（45.1%）。值得注意的是，在认证中心就诊的患者中，疾病严重程度（医生主观评估）为重度/极重度的比例（16.4%）高于非认证中心（5.9%），纽约心脏协会功能分级（NYHA FC）为III-IV级的患者比例（23.9%）也高于非认证中心（16.5%），提示病情更重的患者可能更多地流向或转诊至认证中心。

治疗模式与差异

在手术治疗方面，在68名接受过手术/介入治疗的患者中，肺动脉血栓内膜剥脱术（PTE）是最主要的方式（82.4%）。球囊肺动脉成形术（BPA）的应用比例相对较低，总体为19.1%，且在认证中心（25.0%）高于非认证中心（13.9%），提示BPA可能存在利用不足的情况。

在药物治疗方面，82.4%的患者正在接受CTEPH相关的药物治疗。治疗方案组合在不同机构间呈现差异：在非认证中心，最常报告的是单药治疗（45.7%）；而在认证中心，双药治疗（45.5%）更为常见。抗凝药物是处方率最高的药物（总体81.0%），但非认证中心的处方率（77.1%）低于认证中心（87.3%）。此外，尽管缺乏CTEPH适应症的明确证据，磷酸二酯酶5抑制剂（PDE5i）和内皮素受体拮抗剂（ERA）在两类中心均有相当比例的使用，尤其在认证中心更为多见。

生活质量与疾病负担

患者报告结局揭示了疾病对生活的显著影响。尽管医患双方对疾病控制的满意度报告均较高，但患者自评的健康相关生活质量（HRQoL）量表得分却不理想。EQ-5D-5L健康效用值平均为0.7，EQ视觉模拟评分（EQ-VAS）平均为73.8。有近四分之一的患者报告在日常活动和行动能力方面存在中度至重度问题，26.4%的患者因CTEPH不得不改变工作模式。工作生产力和活动损害量表（WPAI）显示，患者总体工作受损率达23.2%，活动受损率达34.0%。肺动脉高压症状与影响量表（PAH-SYMPACT）也表明疾病对患者的生理和认知/情感层面产生了影响。这些结果凸显了即便在接受治疗的情况下，CTEPH患者仍面临着沉重的症状负担和功能限制。

本研究通过真实世界数据揭示了美国CTEPH诊疗实践的现状与挑战。研究结论指出，尽管美国医生在认证与非认证中心的治疗模式大体遵循国际指南，但仍存在重要差异和未满足的需求。PTE手术得到广泛应用，但BPA作为一种有效的介入治疗手段，其使用率尤其在非认证中心偏低，这意味着部分患者可能错失了改善预后的机会。抗凝治疗作为基础疗法，在非认证中心的处方率也相对较低。最值得注意的是，尽管大多数医生和患者对当前的治疗效果表示满意，客观的患者报告结局却一致表明，患者仍然普遍遭受着劳力性呼吸困难、活动受限和生活质量下降的困扰，这提示临床评估与患者真实体验之间存在脱节，也凸显了当前治疗策略在彻底缓解症状方面的局限性。

综上所述，这项研究强调了在CTEPH管理中存在的差距：一方面需要加强对BPA等新治疗技术的教育和推广，特别是在非认证中心；另一方面需要改善医患沟通，更深入地了解患者的未满足需求；长远来看，开发能更有效控制症状的新型治疗方法仍是未来的重要方向。这些发现为优化CTEPH的临床实践、提高患者生活质量提供了有价值的实证依据。