直肠癌术后辅助化疗新证：未行侧方淋巴结清扫患者仍可获益，单药与双药疗效相当

《Scientific Reports》：The efficacy of adjuvant chemotherapy after total mesorectal excision without selective lateral lymph node dissection for locally advanced rectal cancer

为解决日本标准治疗中TME（全直肠系膜切除术）不联合LLND（侧方淋巴结清扫）后辅助化疗疗效不明的问题，研究人员开展了一项回顾性研究。结果显示，该治疗策略下患者3年RFS（无复发生存率）达73.6%，且单药氟尿嘧啶类与含奥沙利铂双药方案疗效无显著差异，为临床实践提供了重要参考。

　　

在直肠癌的治疗领域，东西方之间存在着一条鲜明的“分界线”。在西方，对于局部晚期直肠癌，标准治疗是术前放化疗（Chemoradiotherapy, CRT）联合全直肠系膜切除术（Total Mesorectal Excision, TME）。然而，在日本，TME联合侧方淋巴结清扫（Lateral Lymph Node Dissection, LLND）及术后辅助化疗，是治疗无侧方淋巴结肿大患者的另一项标准选择。这种差异源于对LLND价值的不同认知。日本JCOG0212临床试验证实，对于无明确侧方淋巴结转移的直肠癌，TME联合LLND能显著降低局部复发率，但并未改善总生存期（Overall Survival, OS）或无复发生存期（Relapse-Free Survival, RFS），且显著增加了手术并发症和男性性功能障碍的风险。

因此，在临床实践中，对于无侧方淋巴结肿大的患者，医生可能会选择不进行LLND。然而，一个关键问题随之而来：对于这些未行LLND的患者，术后辅助化疗的疗效究竟如何？目前，支持直肠癌辅助化疗的证据大多包含了接受LLND或放化疗的患者，单纯针对TME不联合LLND术后辅助化疗的疗效尚不明确。此外，对于不同肿瘤位置（如上段直肠Ra或下段直肠Rb）的患者，辅助化疗的获益是否一致，以及单药氟尿嘧啶类方案与含奥沙利铂的双药方案孰优孰劣，也缺乏明确的答案。

为了填补这一临床证据的空白，来自日本大阪医科药科大学的研究团队开展了一项回顾性研究，旨在评估TME不联合LLND术后辅助化疗在局部晚期直肠癌患者中的疗效，并比较不同化疗方案的生存获益。该研究结果于2025年12月18日发表在《Scientific Reports》上。

研究方法

本研究回顾性纳入了2010年1月至2020年12月期间，在日本大阪医科药科大学医院接受TME不联合LLND手术的病理分期为III期（UICC第8版）的直肠癌患者。所有患者均接受了R0切除（显微镜下切缘阴性），且术前未接受新辅助化疗或放疗。辅助化疗方案由医生根据患者情况决定，分为氟尿嘧啶类单药（单药组）或含奥沙利铂的双药方案（双药组）。研究主要评估了患者的3年RFS和OS，并采用单因素和多因素Cox回归分析探讨了肿瘤位置、化疗方案、T分期和N分期等因素对RFS的影响。

研究结果

患者基线特征

在197例注册患者中，最终有117例符合入组标准。患者中位年龄为66岁（范围26-82岁）。肿瘤位于上段直肠（Ra）和下段直肠（Rb）的患者分别为67例（57%）和50例（43%）。病理分期为IIIA、IIIB和IIIC期的患者分别为47例（40%）、61例（52%）和9例（8%）。在辅助化疗方案方面，80例（68%）患者接受了单药治疗，37例（32%）患者接受了双药治疗。基线特征分析显示，双药组患者更倾向于患有更晚期的疾病，包括更高的N分期和IIIC期比例。

生存分析

全组患者的3年RFS率为73.6%（95% CI, 64.7-81.0%），3年OS率为95.5%（95% CI, 89.6-98.1%），显示出良好的生存结局。

预后因素分析

单因素和多因素分析均未发现年龄、性别、肿瘤位置（Ra/Rb）、病理分期或辅助化疗方案（单药/双药）是RFS的独立预后因素。具体而言，不同肿瘤位置（Ra vs. Rb）、不同病理分期（IIIA vs. IIIB vs. IIIC）以及不同化疗方案（单药 vs. 双药）之间的3年RFS均无统计学显著差异。

亚组分析

根据病理分期进行的亚组分析进一步证实了上述结果。在IIIA期、IIIB期和IIIC期患者中，单药组与双药组的3年RFS均无显著差异。值得注意的是，在IIIC期患者中，虽然单药组和双药组的3年RFS分别为66.7%和62.5%，但由于样本量过小（仅9例），该结果应谨慎解读。

复发模式

在117例患者中，共有35例（29.9%）出现复发。最常见的复发部位是肺（14例，40.0%）和肝（13例，37.1%），其次是淋巴结（9例，25.7%）和腹膜（1例，2.9%）。

研究结论与讨论

本研究首次专门评估了TME不联合LLND术后辅助化疗在局部晚期直肠癌患者中的疗效。研究结果显示，该治疗策略下的3年RFS和OS均表现良好，提示对于无侧方淋巴结肿大的患者，在未行LLND的情况下，术后辅助化疗仍能带来显著的生存获益。

单药与双药疗效相当

研究最引人注目的发现是，单药氟尿嘧啶类方案与含奥沙利铂的双药方案在RFS方面无显著差异。这一结果与结肠癌中双药方案优于单药方案的证据形成了对比。研究者分析，这可能与直肠癌独特的生物学行为有关，或者反映了在未行LLND的患者中，疾病负荷相对较低，单药治疗已足够。这一发现具有重要的临床意义，它表明对于无法耐受双药方案毒副反应（如奥沙利铂引起的周围神经毒性）的患者，如老年患者，单药治疗是一个合理且有效的选择。

与既往研究的比较

本研究的结果与ADORE试验和ACTS-RC试验的结果具有可比性，甚至在某些方面表现更优，进一步证实了该治疗策略的有效性。

局限性

本研究也存在一些局限性。首先，这是一项回顾性研究，存在选择偏倚。其次，研究未纳入接受LLND的患者，因此无法直接比较LLND的获益。此外，样本量较小，特别是IIIC期亚组，导致统计效能不足。研究也未分析生物标志物（如ctDNA）对预后的影响。

总结

尽管存在局限性，本研究为TME不联合LLND术后辅助化疗的临床实践提供了宝贵的真实世界证据。研究结果表明，对于无侧方淋巴结肿大的局部晚期直肠癌患者，术后辅助化疗是有效的，且单药方案与双药方案疗效相当。这为临床医生制定个体化治疗方案，特别是为老年或体弱患者选择毒性更低的单药方案，提供了有力的依据。未来仍需前瞻性研究来进一步验证这些发现。