ICU高龄患者心脏骤停后24小时内最高血压与死亡率关联的双国队列研究

《Scientific Reports》：Highest early blood pressure within 24 hours and mortality after in-hospital cardiac arrest in the oldest ICU patients: A binational cohort study

本研究针对90岁以上ICU患者心脏骤停后死亡率高但早期血压参数预后价值不明的临床难题，通过分析ANZICS数据库中219例患者数据，发现SBP<140 mmHg、DBP<74 mmHg、MAP<98 mmHg与30天及1年死亡率显著相关，为高龄患者血流动力学管理提供了重要循证依据。

　　

随着全球人口老龄化进程加速，90岁以上的非agenarian（90-99岁）和centenarian（百岁及以上）患者在重症监护室（ICU）中的比例逐年攀升。这类超高龄患者一旦发生院内心脏骤停（IHCA），其预后极其凶险——研究显示ICU死亡率高达54%-88%，而院内死亡率甚至接近100%，即使自主循环恢复，1年生存率也罕有超过23%。面对如此严峻的临床现实，如何准确评估预后、优化复苏后管理策略，成为老年危重症医学领域的重大挑战。

在心脏骤停后的管理中，血流动力学的稳定至关重要。已有研究表明，血压参数与心脏骤停患者的神经学结局和生存率显著相关。然而，这些证据大多来源于年轻或混合年龄的队列。高龄患者常伴有心血管疾病、血管顺应性改变及血压变异性增大等独特生理特征，这些因素可能显著改变血流动力学参数的预后价值。尤其值得注意的是，既往研究多关注血压的最低值（nadir）或平均值，而对心脏骤停后最初24小时内的最高收缩压（SBP）、最高舒张压（DBP）和最高平均动脉压（MAP）的临床意义知之甚少。对于生理储备极为有限的高龄患者，即使是短暂的血压异常，也可能带来灾难性后果。因此，明确早期最高血压值与超高龄心脏骤停患者预后的关联，对于指导临床实践、改善患者结局具有紧迫的现实意义。

为此，由Je Min Suh、Laurence Weinberg等学者组成的国际研究团队在《Scientific Reports》上发表了题为《Highest early blood pressure within 24 hours and mortality after in-hospital cardiac arrest in the oldest ICU patients: A binational cohort study》的研究论文。这项研究首次聚焦于90岁及以上ICU患者这一极端脆弱人群，旨在揭示心脏骤停后24小时内最高SBP、DBP和MAP与短期（30天）及长期（1年）死亡率之间的关联。

研究人员利用澳大利亚与新西兰重症监护学会（ANZICS）成人患者数据库中2010年至2024年间的数据，进行了一项回顾性多中心队列研究。研究纳入了219名在院内发生心脏骤停后入住ICU的90岁及以上患者。核心方法是提取每位患者入ICU后最初24小时内记录的SBP、DBP和MAP的最高值。采用限制性立方样条（Restricted Cubic Splines）评估血压参数与死亡风险之间的非线性关系，并通过分段Cox比例风险模型（Piecewise Cox Proportional Hazards Models）计算风险比（HR），模型调整了年龄、性别和序贯器官衰竭评估（SOFA）评分以控制混杂因素。此外，还通过Pearson相关系数和线性回归分析了SBP与DBP之间的关系，并进行了广泛的亚组分析和敏感性分析以验证结果的稳健性。

基线特征

研究共纳入219例患者，30天死亡率为58.0%，1年死亡率为65.8%。死亡患者与存活患者相比，入院时APACHE III评分和SOFA评分显著更高，表明其病情更重、器官功能障碍更严重。非存活者的最高和最低SBP、DBP、MAP均显著低于存活者，同时伴有更高的乳酸水平、更严重的高血糖、代谢性酸中毒和肾功能损害指标。

收缩压与舒张压的关联

分析显示，SBP和DBP之间存在显著的中等强度正相关关系（r = 0.553, p < 0.001）。线性回归表明，SBP每升高1 mmHg，DBP平均升高0.328 mmHg。这表明在超高龄心脏骤停幸存者中，两种血压参数存在内在的生理一致性。

血压参数与短期死亡率（30天）的关联

分段Cox模型揭示了三项血压参数与30天死亡率之间存在显著的非线性关联，且风险增加主要体现在血压低于特定阈值时：

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  收缩压（SBP）：当SBP ≤ 140 mmHg时，SBP每降低1 mmHg，30天死亡风险增加2.2%（调整后HR 0.978; 95% CI 0.966-0.991）。当SBP > 140 mmHg时，关联无统计学意义。
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  舒张压（DBP）：当DBP ≤ 74 mmHg时，DBP每降低1 mmHg，30天死亡风险增加2.9%（调整后HR 0.971; 95% CI 0.948-0.994）。当DBP > 74 mmHg时，关联无统计学意义。
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  平均动脉压（MAP）：当MAP ≤ 100 mmHg时，MAP每降低1 mmHg，30天死亡风险增加2.1%（调整后HR 0.979; 95% CI 0.964-0.994）。当MAP > 100 mmHg时，关联无统计学意义。
  结果表明，早期低血压，特别是低于上述阈值时，是短期死亡率的强预测因子。

血压参数与长期死亡率（1年）的关联

1年死亡率的分析显示了与30天死亡率相似的规律，但阈值略有变化：

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  收缩压（SBP）：SBP ≤ 140 mmHg时，每降低1 mmHg，1年死亡风险增加1.6%（调整后HR 0.984; 95% CI 0.974-0.994）。
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  舒张压（DBP）：DBP ≤ 74 mmHg时，每降低1 mmHg，1年死亡风险增加2.0%（调整后HR 0.980; 95% CI 0.960-1.000）。
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  平均动脉压（MAP）：MAP ≤ 98 mmHg时，每降低1 mmHg，1年死亡风险增加1.7%（调整后HR 0.983; 95% CI 0.971-0.995）。
  高于这些阈值的血压与死亡率未见显著保护性关联。值得注意的是，在长期随访中，DBP和MAP在较高值时显示出轻微的风险增加趋势，但未达统计学显著性。

亚组分析与敏感性分析

亚组分析显示，血压参数与死亡率的关联在不同性别间保持一致。排除入院时有治疗限制令的患者或按限制状态分层后，主要的非线性关联模式依然存在。敏感性分析中，使用24小时内最低血压值或额外调整APACHE III-J评分后，研究的主要结论未发生改变，证明了结果的稳健性。

本研究通过严谨的统计学分析，首次在超高龄ICU心脏骤停幸存者这一人群中系统阐述了早期最高血压参数与预后的非线性关系。其核心结论是：对于年龄≥90岁的患者，在经历院内心脏骤停后，入住ICU最初24小时内记录的SBP低于140 mmHg、DBP低于74 mmHg、MAP低于98-100 mmHg，是短期和长期死亡率增加的独立危险因素。尤为关键的是，研究所分析的血压值是24小时内的“最高值”，这意味着即使患者曾达到过的峰值血压低于这些阈值，其死亡风险也已显著升高，这凸显了该人群对低血压的极端脆弱性。

这项研究的发现具有重要的临床意义。它填补了超高龄患者心脏骤停后血流动力学管理证据的空白，为床边临床医生提供了简单、客观的预后评估工具。血压值低于上述阈值应被视为“警示信号”，提示需要积极寻找并纠正可逆因素（如容量不足、心律失常、感染），优化液体平衡，并考虑及时调整血管活性药物支持。此外，这些发现有助于更精准地进行资源分配和护理计划，例如对低血压患者加强监测或更早启动关于治疗目标的多学科讨论。

当然，本研究作为观察性研究，无法确立因果关系，且可能受到未测量混杂因素的影响。一些关键的复苏变量（如初始心律、自主循环恢复时间）的缺失也限制了结果的进一步解读。当前指南普遍建议心脏骤停后避免低血压（通常MAP ≥65 mmHg或SBP >100 mmHg），而本研究在超高龄人群中发现的预警阈值明显更高，这提示该人群可能存在独特的血流动力学需求。未来的研究，包括专门针对高龄人群的随机对照试验，对于验证这些发现并探索积极的血压管理策略是否能改善这一脆弱群体的结局至关重要。总之，该研究为推动高龄心脏骤停患者实现更精准、更个体化的复苏后管理迈出了关键一步。