荷兰心脏病学会对2023年ESC感染性心内膜炎管理指南的认可与调整：聚焦荷兰临床实践

《Netherlands Heart Journal》：2023 European Society of Cardiology guidelines for the management of infective endocarditis

荷兰心脏病学会(NVVC)组织多学科工作组对2023年ESC感染性心内膜炎(IE)指南进行评估，针对影像学诊断、手术指征、CIED相关IE管理及口服抗生素疗法等核心主题提出符合荷兰国情的调整建议，包括修订心脏CTA应用指征、调整右心IE手术推荐级别，并首次提出在等待SWAB指南更新期间对链球菌性NVE患者考虑口服抗生素治疗的初步建议，为荷兰IE诊疗提供重要指导。

　　

在心血管感染性疾病领域，感染性心内膜炎(IE)始终是临床医生面临的重大挑战。这种心脏内膜的感染性疾病不仅诊断复杂，治疗周期长，更因其高致死率而备受关注。2023年，欧洲心脏病学会(ESC)发布了新版IE管理指南，这是对2015年指南的重要更新。然而，国际指南如何在特定国家的医疗体系内落地实施，成为各国医学界需要思考的问题。

荷兰心脏病学会(NVVC)敏锐地意识到这一问题的重要性，迅速组建了一个多学科的IE工作组。这个工作组的独特之处在于其成员构成——不仅包括心脏病学家和心脏外科医生，还邀请了临床微生物学家、神经科医生等多领域专家，确保了评估视角的全面性。他们深入分析了新版ESC指南的每一项建议，最终形成了这份既体现国际共识又兼顾荷兰特色的认可声明。

关键方法概述

研究采用指南比较分析法，由多学科专家团队系统评估2023年ESC指南各项建议的证据等级和临床适用性。针对荷兰医疗环境特点，工作组提出了具体的修改意见，重点涉及影像学应用、手术指征把握、心脏植入式电子设备(CIED)感染管理以及抗生素治疗方案优化等领域。所有建议均基于临床实践需求制定，并考虑了荷兰现有的医疗资源配置情况。

影像学诊断标准的精炼

在影像学诊断方面，工作组对ESC指南中的心脏计算机断层扫描血管成像(CTA)建议进行了重要调整。原指南推荐心脏CTA用于检测可能的天然瓣膜心内膜炎(NVE)患者的瓣膜病变并确认IE诊断，而荷兰专家则增加了“如果超声心动图结果不明确”这一前提条件，并将“瓣膜”病变改为“（瓣膜）周围”病变，更准确地反映了CTA的实际应用价值。

对于经食道超声心动图(TOE)，工作组认可了ESC将其升级为I类推荐的决定，但同时强调这一调整缺乏新证据支持。他们提醒临床医生，TOE作为半侵入性检查，需要谨慎评估其临床必要性，特别是对于那些无论TOE结果如何都需接受IE标准抗生素治疗的患者。

在正电子发射断层扫描(PET/CT)应用方面，工作组特别强调了判读经验的重要性。虽然同意ESC关于不必严格遵循“人工瓣膜植入后3个月”时间限制的观点，但他们指出需结合手术技术、手术材料和FDG-PET/CT的摄取模式进行综合判断，建议由经验丰富的专家进行评估。

诊断标准的优化选择

工作组对比分析了2023年ESC标准和杜克-国际心血管感染病学会(Duke-ISCVID)标准，总体上更倾向于后者在实践中的适用性。在微生物学标准方面，他们建议将典型病原体范围限定于人工瓣膜感染，而非所有心内假体材料，并保留了“巴尔通体高抗体滴度”的表述，以适应荷兰微生物实验室的常规检测方法。

对于影像学主要标准，工作组认可ESC标准的开放性表述，但强调判读结果更加依赖专家的个人经验。他们还特别认可了Duke-ISCVID标准中新增的手术标准——术中发现IE证据可作为主要诊断标准，即使没有影像学、组织学或微生物学确认。

手术指征的个体化调整

手术干预是IE治疗的关键环节，工作组对ESC指南中的多项手术建议进行了符合临床实际的调整。他们支持将急诊手术时间定义为3-5天内，并赋予心内膜炎团队决定权，这与近年来提倡早期手术以降低死亡率的研究趋势一致。

对于左心IE伴植被≥10mm但无严重瓣膜功能障碍或栓塞临床证据的患者，工作组认可IIb类推荐提供的灵活性，认为这一推荐恰当地反映了该患者群体的异质性和证据不足的现状。

针对右心IE的手术指征，工作组提出了两处重要修改：将大型三尖瓣植被(>20mm)伴反复脓毒性肺栓塞的手术推荐从I类降至IIa类；为同时累及左心结构的右心IE手术指征增加了“持续”这一限定条件。

最具争议的是ESC对早期人工瓣膜心内膜炎(PVE)（瓣膜手术后6个月内）的新I类推荐。工作组以缺乏证据支持为由，完全删除了这一建议。

心脏植入式电子设备相关感染的精细管理

在CIED相关IE管理方面，工作组提出了一系列精细化建议。他们认可了在瓣膜IE手术中同时进行心外膜起搏器植入的IIa类推荐，但强调需保持灵活性，并指出无导线起搏器也是可行选择。

对于明确CIED相关IE的完全系统取出，工作组在认可I类推荐的同时，增加了“除非有合理理由”的例外情况，提醒临床医生需综合考虑患者衰弱程度、合并症和高取出风险等因素。

在设备再次植入时机方面，工作组将ESC的I类推荐改为IIa类，反映了证据基础的不足，并澄清“植被”指的是取出后发现的“幽灵”植被。

工作组还新增了一项重要建议：在CIED相关IE取出后需要考虑再次植入时，应将无导线起搏器作为经静脉起搏器的替代选择，将皮下植入式心律转复除颤器(S-ICD)和血管外植入式除颤器(EV-ICD)作为经静脉ICD的替代方案。

口服抗生素治疗的创新探索

最具创新性的是工作组对口服抗生素治疗的立场。在等待荷兰抗生素政策工作组(SWAB)指南更新的情况下，他们率先提出了对由口腔链球菌引起的NVE患者考虑口服抗生素治疗的初步建议，具体推荐阿莫西林1000毫克每日四次（青霉素最低抑菌浓度<0.25μg/mL）。

同时，工作组将TOE在转换口服抗生素前的应用从I类推荐改为IIa类，体现了对这一检查时机临床价值的审慎评估。

研究结论与意义

这项由荷兰心脏病学会主导的多学科评估工作，成功地将国际指南与本国临床实践相结合。工作组认可了2023年ESC指南的大部分建议，但针对证据强度不足或与荷兰医疗环境不适配的部分提出了具体调整，体现了“国际指南，本土实施”的务实理念。

这些调整不仅为荷兰医生提供了更切合临床实际的IE管理指导，也为其他国家 adapting国际指南提供了可借鉴的模式。特别值得关注的是，工作组在多个领域强调了个体化决策和心内膜炎团队的重要性，这反映了现代医学向精准化和多学科协作发展的趋势。

随着ENDOCOR全国心内膜炎团队注册项目的推进，未来荷兰将有更多本土数据来验证和优化这些建议，最终实现IE诊疗水平的持续提升。这项发表在《Netherlands Heart Journal》上的认可声明，不仅是学术指南的本地化实践，更是改善患者预后的重要一步。