儿童由肠病毒引起的肝炎

《ACG Case Reports Journal》：Hepatitis due to Enterovirus in a Child

自限性急性肝炎病例报告：3岁健康儿童因手口足病合并Enterovirus感染，实验室检查显示肝功能异常，经随访恢复，提示Enteroviral感染在儿童中可导致罕见肝炎。

　　
肠道病毒感染相关儿童肝炎的临床特征与诊疗启示

肠道病毒是一类广泛分布于人群的病毒性病原体，其感染在新生儿群体中尤为常见，可引发心肌炎、脑膜炎、肝炎等多种严重并发症。然而，在非新生儿儿童中，尤其是学龄期儿童，其引发的肝炎病例报告极为罕见。近期一项临床研究通过报告一例健康学龄前儿童在肠道病毒感染过程中出现自限性急性肝炎的病例，为临床诊疗提供了重要参考。

病例背景显示，该3岁男性患儿最初以发热惊厥和乏力就诊。值得注意的是，患儿既无接触史，也无旅行史或药物使用史，家族史亦无特殊。围产期记录显示该患儿为剖宫产出生，体重达3450克，但出生过程及母婴均无并发症。基础免疫接种完全，常规体检未见异常，仅咽部呈现轻度充血和脓性分泌物。实验室初检显示白细胞计数显著升高（14.5×10?/L），肝酶谱异常（ALT 590 U/L，AST 559 U/L，γ-GT 115 U/L），提示可能存在全身性炎症反应或肝细胞损伤。值得关注的是，患儿虽出现肝功能异常，但腹部超声、心电图及心脏超声均未发现器质性病变。

病毒检测是确诊的关键环节。通过多重PCR检测，从患儿咽拭子中成功检出肠道病毒核酸，血标本的实时定量PCR进一步确认病毒存在（47 arbitrary units）。值得注意的是，该患儿虽感染肠道病毒，但未出现典型手足口病皮疹，而是以发热惊厥和全身性炎症反应为主要表现。这种特殊临床表现提示肠道病毒感染可能通过不同途径影响多系统器官。

实验室监测显示，患儿肝酶谱呈现进行性升高趋势：入院第1天ALT 590 U/L，AST 559 U/L；第7天分别升至691 U/L和761 U/L，胆碱酯酶（ALP）也达到355 U/L；至第14天，各项指标开始回落，第21天完全恢复正常。这种动态变化提示病毒感染引发的肝细胞损伤具有自限性，但需密切监测肝功能指标。

鉴别诊断过程排除了多种常见病因：肝炎病毒标志物显示仅存在乙肝表面抗体（抗-HBs），提示疫苗接种成功但未检测到现症感染；巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等常见病原体检测均为阴性；自身免疫性肝炎相关指标（抗核抗体1:160，但抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体等均阴性）未达到确诊标准。这些阴性结果有效排除了其他病毒性肝炎和自身免疫性肝炎的可能。

临床管理方面，初期采用经验性抗生素治疗（氨苄西林-舒巴坦钠），但考虑到病毒检测阳性及肝酶异常特征，最终调整治疗方案为退热和对症支持治疗。患儿住院期间接受多学科协作管理，包括儿科、感染科和肝病学专家的联合诊疗。值得注意的是，该患儿在病毒检测阳性后第7天出现肝酶峰值，但未发展成急性肝衰竭，提示存在一定度的肝细胞修复能力。

该病例的讨论揭示了几个关键临床认知：首先，肠道病毒感染不仅局限于传统认知的手足口病皮疹表现，可能通过免疫介导机制或直接肝细胞入侵引发肝炎。其次，非新生儿群体中肝功能异常可能是隐匿性病毒感染的早期表现，需警惕亚临床肝炎的可能。再者，病毒性肝炎的病程具有显著个体差异，部分病例虽出现肝酶显著升高，但仍能实现完全自愈。

从流行病学角度分析，美国疾控中心数据显示，每年非脊髓灰质炎肠道病毒可导致千万级感染，其中约50%为无症状感染。本研究提示，这些无症状或轻症感染者中可能存在一定比例的亚临床肝炎病例，这部分患儿可能因其他症状（如惊厥）就诊而首次被发现肝功能异常。这对完善儿童病毒性肝炎的流行病学调查具有启示意义。

在临床诊断方面，需建立多维度的鉴别诊断体系：1）优先检测常见病原体（如甲肝、乙肝、丙肝病毒），但需注意窗口期检测的局限性；2）加强肠道病毒的多重PCR检测，尤其对不明原因肝炎患儿应常规筛查；3）动态监测肝酶谱变化趋势，区分病毒性肝炎与其他类型的肝损伤。本病例中，虽然初始检测未发现病毒性肝炎的典型标志物，但后续的PCR检测及时明确了病原学诊断。

治疗策略方面，需根据肝损伤程度调整方案：对于轻度肝酶升高且无基础肝病的患儿，通常以退热和对症支持为主，避免过度使用保肝药物；对于中重度肝损伤或合并肝外表现者，可考虑抗病毒治疗联合保肝干预。本案例中，患儿未接受针对性抗病毒治疗，但在密切监测下肝功能逐渐恢复，提示部分病例可通过自然病程恢复。

该研究对临床实践的指导意义体现在三个方面：其一，建立儿童肝炎的病原学筛查规范，将肠道病毒检测纳入不明原因肝炎的常规检测项目；其二，完善儿童病毒性肝炎的诊断标准，需结合流行病学史、临床表现和动态生化指标综合判断；其三，制定针对亚临床肝炎患儿的随访方案，预防潜在肝纤维化等远期并发症。

在学术研究层面，该病例提示需要加强肠道病毒与其他肝炎病原体的交叉研究。虽然目前认为肠道病毒性肝炎多见于新生儿，但本病例证实其在学龄儿童中同样可能发生。此外，该患儿在病毒感染后出现惊厥，提示病毒可能通过免疫反应引发中枢神经系统损伤，这与既往关于肠道病毒相关性脑炎的研究存在一定关联性。

未来研究方向应聚焦于：1）肠道病毒亚型与肝损伤的相关性研究；2）儿童期亚临床肝炎与成年后肝病的长期随访研究；3）开发针对肠道病毒性肝炎的特异性诊断标记物。此外，需建立儿童病毒性肝炎的标准化诊疗流程，包括何时启动抗病毒治疗、如何选择保肝药物以及何时进行肝脏组织活检等关键决策点。

从公共卫生角度，该病例提醒医疗机构应重视儿童不明原因肝炎的病原学检测，尤其是对伴有发热惊厥、全身性炎症反应的患儿，需常规进行肠道病毒检测。同时，加强基层医疗机构的肝病知识培训，提高对亚临床肝炎的识别能力。对于反复出现肝酶异常的患儿，建议进行肝活检明确诊断。

该研究对临床医生的具体实践建议包括：对于伴有发热惊厥的儿童，除常规脑脊液检查外，应同步进行肝功能评估和病毒检测；对于肝酶持续升高的病例，需及时转诊至肝病专科进行深入评估；建立肠道病毒感染的长期随访机制，监测肝功能恢复情况及远期预后。

总之，本病例报告不仅补充了肠道病毒在学龄儿童中引发肝炎的流行病学数据，更为临床诊断提供了新的决策依据。通过完善检测手段、优化诊疗流程，有望提高对儿童病毒性肝炎的早期识别和及时干预，减少不可逆肝损伤的发生。