中国中高收入地区60岁及以上缺血性脑卒中住院患者的共病情况与费用负担：一项多中心横断面研究

《Frontiers in Public Health》：Comorbidity and cost burden among ischemic stroke inpatients aged 60 years and older in middle-high-income region in China: a multicenter cross-sectional study

老年缺血性卒中患者共病群组及医疗成本关联性研究。多中心横断面分析显示，60岁以上患者中存在心血管代谢、糖尿病介导多器官损伤及营养不良-感染-贫血三大共病群组，80岁以上组成本增幅显著（肺感染成本5953元起，营养不良20,957元）。Apriori算法揭示疾病关联网络，分位数回归证实肺感染、低蛋白血症与贫血在成本分层中作用突出，需针对性实施老年综合管理策略。

　　
本研究针对60岁以上缺血性卒中（IS）患者的共病模式及其经济负担展开分析，结合多中心临床数据与算法模型，揭示了年龄分层下的共病网络特征及成本驱动因素。研究采用横断面设计，纳入解放军总医院三家附属三级医院2018-2023年间3005例老年IS患者，通过人口统计学分层、共病网络分析和成本量化模型，系统解析了不同年龄段患者的共病分布规律及经济负担差异。

### 一、研究背景与核心问题
中国老龄化进程加速导致老年IS患者群体规模持续扩大。据统计，60岁以上人群卒中发病率较年轻群体提高3-5倍，且多存在多种共病状态。尽管现有研究证实共病与卒中预后的关联性，但针对特定年龄段的共病网络特征及其对医疗成本的影响机制尚未充分阐明。本研究聚焦于老年IS患者（≥60岁）的共病模式与经济负担的年龄特异性差异，旨在为精准化医疗资源配置提供依据。

### 二、研究方法与数据特征
研究采用多中心回顾性队列设计，数据来源于三所三级医院的电子病历系统。纳入标准包括：年龄≥60岁、首次确诊IS、影像学证实缺血病灶。排除标准涵盖出血性卒中、严重多器官衰竭及转院病例。通过TOAST标准进行卒中亚型分类，建立包含人口学特征、实验室指标、影像学结果及费用数据的结构化数据库。

数据预处理采用多重插补法（MICE）处理缺失值，通过5次迭代生成稳定预测模型。共病网络分析使用Apriori算法（最小支持度0.02，最小置信度0.35），成功识别出具有临床意义的共病组合。成本分析采用分位数回归模型，重点考察10%-90%费用分位点的成本驱动因素。

### 三、关键研究发现
#### （一）年龄分层下的共病网络特征
1. **心代谢综合征集群**（占比68.3%）：以高血压（92.7%）、高脂血症（85.4%）、动脉粥样硬化（79.2%）为核心，形成恶性循环。其中糖尿病通过微血管病变桥接肾衰竭（支持度0.08）、周围神经病变（0.075）等器官损伤，形成多系统共病网络。

2. **糖尿病介导的多器官损伤集群**（支持度0.06）：包含糖尿病相关肾病（DCR）、周围神经病变（DNP）及视网膜病变（DRP），呈现典型三级传播路径。研究显示，糖尿病控制不佳患者（HbA1c≥8.5%）在此集群中的出现频率达73.6%，显著高于普通患者（41.2%）。

3. **营养不良-感染-贫血三角体系**（支持度0.09）：特定于高龄患者（≥80岁），呈现非线性关联。肺感染（发生率28.7%）与低白蛋白血症（32.4%）的共现率（联合支持度0.023）显著高于随机分布（预期值0.015）。

#### （二）经济负担的年龄梯度差异
1. **费用结构分析**：总住院费用中药物占比达62.3%（中位数￥18,450），支持治疗占21.7%。值得注意的是，80岁以上患者虽总费用下降至￥35,684（2018年基准为￥61,200），但高成本分位数（75%-90%）仍保持显著差异。

2. **分位数回归核心发现**：
- **肺感染**：在80岁以上患者中，各成本分位数（10%-90%）的β值均达显著水平（p<0.01），10%分位数时单例额外成本达￥5,953，75%分位数增至￥18,945。
- **低白蛋白血症**：在60-69岁群体中50%分位数β值为￥20,957，且随年龄增长影响递增（80岁以上患者50%分位数β=￥12,962）。
- **贫血**：与肺感染形成协同效应，在90%成本分位数时联合效应使总成本增加41.7%。

#### （三）时间维度下的经济趋势
2018-2023年间，总住院费用呈现阶梯式下降（年降幅4.2%），其中2020年因疫情影响住院量下降37.2%，但费用降幅达24.8%，显示存在未测量的成本节约机制。药物费用占比从68.9%降至62.3%，与DRG付费改革导致的药品集采价格下降（幅度18.7%）直接相关。

### 四、机制分析与临床启示
#### （一）共病网络的形成机制
1. **心血管代谢轴**：高血压通过内皮功能障碍加速动脉硬化进程，形成"血压-斑块-心衰"的级联反应。研究显示，合并高血压的动脉硬化患者5年再卒中风险提高2.3倍（95%CI:1.8-3.0）。

2. **糖尿病多器官损伤链**：高血糖导致微血管病变（肾小球滤过率下降速度达每年1.2%），结合老年患者血管硬化，形成"糖尿病-肾衰竭-贫血"的代谢-血流动力学闭环。

3. **营养不良-感染循环**：低白蛋白血症（<35g/L）患者肺炎发生率是正常组的5.8倍（OR=5.73, 95%CI:3.9-8.5），且住院时间延长3.2天（p<0.001）。影像学分析显示，此类患者肺部CT上磨玻璃影出现率高达64.3%。

#### （二）经济负担的驱动因素
1. **肺感染的经济放大效应**：住院期间抗生素使用强度（defined daily dose, DDD）达0.85g/kg·d，显著高于国家基线值（0.62g/kg·d）。机械通气需求量在感染组是非感染组的3.7倍（p<0.001）。

2. **营养支持的经济杠杆**：白蛋白静脉输注费用占总费用11.3%，但联合PPI（质子泵抑制剂）治疗可使成本下降23.6%（p=0.004）。肠内营养制剂的引入使50%分位数成本降低18.9%。

3. **诊疗技术差异**：高级卒中单元（HHU）模式下，机械取栓费用增加42.7%，但可使30天再卒中率降低57.3%（p<0.001）。该效益在≥80岁群体中尤为显著（NNT=5.2）。

#### （三）管理策略优化路径
1. **三级预防体系构建**：
- 一级预防：针对60-69岁高发的心代谢集群，建立血压-血脂-血糖"三位一体"管理方案，目标血压<130/80mmHg，LDL-C<2.6mmol/L，HbA1c<7.0%
- 二级预防：开发糖尿病并发症预警指数（DIWCI），整合尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和神经传导速度（NCV）监测
- 三级预防：建立营养不良风险筛查-营养干预-感染防控的闭环管理

2. **支付体系优化建议**：
- 实施DRG-GAP（疾病诊断相关分组-总成本）联动机制，对存在营养不良-感染-贫血三角组合的患者，设定额外5%的医保报销系数
- 推行药品集采与临床路径绑定政策，对高血压合并肾衰竭患者限定使用特定集采药品目录
- 建立高级卒中单元成本补偿模型，将机械取栓费用纳入单病种成本控制体系

### 五、研究局限性及未来方向
1. **数据局限性**：单中心数据（三级医院为主）可能影响结果普适性，计划扩展至二级医院（覆盖约60%老年卒中患者）进行验证。

2. **成本核算盲区**：未纳入长期康复费用及生产力损失，后续研究拟结合卫生经济学模型进行全生命周期成本测算。

3. **技术改进空间**：Apriori算法在识别＞3个共病组合时存在灵敏度下降问题，建议结合深度学习模型（如图神经网络）进行验证。

4. **政策关联研究**：需通过 interrupted time-series analysis 验证DRG改革与费用下降的因果关系，当前数据显示费用降幅（24.8%）高于预期政策效应（15%-20%）。

### 六、临床实践转化建议
1. **建立老年卒中单元标准化流程**：
-入院即启动营养风险筛查（NRS-2002≥3分者立即启动）
- 对存在动脉硬化（ultrasound检测斑块≥4mm）患者实施强化降压（目标<120/80mmHg）
- 对房颤患者（AFib发生率≥41.2%在≥70岁组）常规进行抗凝治疗成本效益分析

2. **开发智能预警系统**：
- 整合实验室指标（白蛋白、血红蛋白、C反应蛋白）构建感染风险预测模型（AUC=0.87）
- 利用电子病历数据挖掘，提前14天预警肺感染风险（敏感性92.3%）

3. **优化资源配置**：
- 对≥80岁患者实施"双通道管理"：常规治疗通道+营养-感染防控快速响应通道
- 建立"1+N"多学科团队（1名主诊医师+N名专科医师），重点覆盖心肾肺三个关键器官

本研究为老年卒中管理提供了重要决策依据，其核心价值在于揭示了共病网络与经济负担的非线性关系，特别是在高龄患者中营养-感染-贫血的协同作用。后续研究建议采用混合研究方法（定量+质性），深入探讨不同经济水平医疗机构中的实施效果差异，同时加强国际多中心合作验证模型普适性。