基于真实世界数据的NHS英格兰2型糖尿病缓解路径试点方案经济评价：患者模拟模型与成本效用分析

《PharmacoEconomics - Open》：Economic Evaluation of NHS England’s Type 2 Diabetes Path to Remission Pilot Scheme: Evidence From Real-World Data and Patient Simulation Modelling

为解决NHS英格兰"2型糖尿病缓解路径"试点方案的成本效益问题，研究人员开展了一项基于真实世界数据和UKPDS-OM2模拟模型的经济评价研究。结果显示该方案在2万英镑/QALY阈值下具有成本效益，但全国推广可能面临每年超过2000万英镑的预算影响。这项研究为糖尿病管理政策的制定提供了重要循证依据。

　　

在全球慢性疾病负担日益加重的背景下，2型糖尿病(T2D)作为最常见的慢性疾病之一，对患者预期寿命和健康相关生活质量(HR-QOL)产生了严重影响。英格兰有超过300万成年人患有T2D，占人口的二十分之一，而在某些少数民族群体和社会经济贫困地区，这一比例上升到十分之一。随着发病率和患病率的不断上升，特别是年轻人群中的增长，迫切需要通过初级保健提供的政策来减少未来的健康影响、健康不平等以及不断上升的医疗成本。

近年来，医学界逐渐认识到新诊断的T2D患者有可能实现持久的糖尿病缓解，定义为血糖水平持续改善至糖尿病前期范围(HbA_1c<48 mmol/mol)并停用药物至少3个月。NHS英格兰的"2型糖尿病缓解路径"计划(T2DPR)是一项重要的投资，这是一个为期52周的干预措施，包括12周的营养均衡低热量饮食替代产品(估计800-900 kcal/天)以启动快速减肥，随后进行行为改变支持以重新引入健康食品、增加体育活动水平，并维持血糖控制和体重减轻。

尽管DiRECT试验证明了类似干预措施的有效性，显示每例缓解的增量成本在1年后超过2000英镑，5年后超过20000英镑，但仍不清楚这是否代表NHS英格兰的资金价值，常规护理环境中是否能实现可比结果，或从服务使用者角度看相关成本是多少。这些知识缺口促使研究人员开展了这项开创性的经济评价研究。

研究人员采用了多方法研究设计，主要技术方法包括：利用T2DPR试点项目的真实世界临床数据与国家糖尿病审计(NDA)数据集关联(n=838)；使用UKPDS结果模型v2.2进行终身时间跨度的成本效用分析；基于糖尿病发病率和肥胖患病率数据估算全国推广的预算影响；通过问卷调查收集服务使用者自付费用数据。

研究结果

3.1 从NHS英格兰视角的长期成本效益

研究样本(n=838)在基线时的平均年龄为49.95岁，平均糖尿病病程为2.00年，吸烟者比例为15.2%。基线平均HbA_1c为59.65 mmol/mol，12个月时下降至57.07 mmol/mol；平均体重从109.75 kg下降至99.89 kg。不同性别、种族和地区贫困程度的人群在指标变化上存在差异。

微模拟模型结果显示，增量成本效果比(ICER)范围从假设HbA_1c和体重轨迹在项目开始后3年与反事实情景对齐的36,067英镑/QALY，到延迟至10年对齐的15,462英镑/QALY。该干预在20,000英镑/QALY阈值下具有成本效益的前提是轨迹保持在反事实情景以下至少6-7年(假设7年为19,759.80英镑/QALY)，在30,000英镑/QALY阈值下需要保持4-5年(假设5年为27,625.99英镑/QALY)。

3.2 全国推广的潜在预算影响

如果在全国范围内推广，估计每年有50,000名成年人符合T2DPR干预条件。假设干预成本为1,223英镑，如果 uptake 为10%，NHS英格兰的年总干预成本约为610万英镑。如果 uptake 达到符合条件成年人的三分之一左右，将超过2,000万英镑的预算影响阈值。

3.3 服务使用者的自付费用

在每个项目阶段结束时，问卷调查回复率分别为：完全饮食替代阶段269份，食物重新引入阶段167份，体重维持阶段78份。在完全饮食替代阶段，30.5%的受访者报告进行了额外购买，食物重新引入阶段为41.3%，体重维持阶段为60.9%。所有受访者的平均成本在体重维持阶段最高(23.00英镑)，其次是完全饮食替代阶段(10.47英镑)，食物重新引入阶段最低(9.99英镑)。报告有任何额外购买的服务使用者平均支出为108.70英镑。

项目参与期间，家庭和个人支出模式发生显著变化。家庭每周食品账单从基线时的98.20英镑大幅下降至完全饮食替代阶段的57.72英镑(下降41%)。个人每周在外用餐零食支出从28.78英镑减少至6.47英镑(下降78%)，酒精支出也从基线时的14英镑下降。

研究结论与讨论

这项研究表明，T2DPR试点项目在HbA_1c和体重轨迹保持低于反事实情景6-7年的情况下，相对于20,000英镑/QALY阈值具有成本效益。与DiRECT试验发现干预具有成本节约效果不同，本研究认为T2DPR在任何情景下都不太可能实现成本节约，这一差异可能源于真实世界环境中观察到的HbA_1c降低幅度较小(2.6 mmol/mol vs 9.8 mmol/mol)。

研究的重要启示在于，全国推广T2DPR可能对医疗预算和机会成本产生重大影响，考虑到符合条件成年人中T2D的高发病率可能驱动的高需求。成本效益关键取决于服务使用者出院后体重和HbA_1c恢复的程度，这突出了未来研究需要探索这些结果，包括恢复轨迹中潜在的不平等现象。

研究的优势包括使用了高质量的国际重要T2D资源(NDA和UKPDS-OM2)，能够探索长期效应，且样本比临床试验更大、更多样化。局限性包括数据收集期与COVID-19疫情重合，限制了研究结果对当前时期的普适性；基于有限1年数据需要假设长期轨迹；未测量HR-QOL故无法捕捉短期效益；某些UKPDS-OM2输入参数需要插补。

未来研究应解决几个关键问题：评估长期HbA_1c和体重恢复轨迹的异质性；测量长期HR-QOL；利用全国推广的阶段性设计创建匹配对照组；纳入新的抗糖尿病药物影响；更新风险预测模型；更全面评估社会成本等。

总之，低热量饮食干预可以实现2型糖尿病缓解，但真实世界缓解率低于试验环境，考虑到符合条件成年人的高数量，全国推广对医疗系统的总成本将是巨大的。这项研究为政策制定者提供了重要证据，表明该计划在特定条件下具有成本效益，但其长期成功将取决于体重和血糖控制的维持情况。