月骨保留与切除术在舟头关节融合术治疗IIIB期月骨坏死中的前瞻性对比研究：一项84个月随访的长期疗效分析

《Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery》：Prospective comparative study of scaphocapitate arthrodesis with and without lunate excision for stage IIIB Kienb?ck’s disease

本研究针对IIIB期月骨坏死(Kienb?ck's disease)手术治疗中月骨处理方式的争议，通过前瞻性对比研究舟头关节融合术(SC arthrodesis)联合月骨保留与切除术的长期疗效。研究发现，月骨保留组在84个月随访时表现出更优的疼痛控制(VAS评分5 vs 12，p=0.001)、更好的腕骨对线(CUD 30mm vs 23mm)和更晚的退变发生时间，证实了月骨保留在维持腕骨生物力学稳定性方面的优势，为晚期月骨坏死的手术方案选择提供了高级别循证依据。

　　

手腕疼痛、活动受限，可能是月骨在"求救"。月骨坏死(Kienb?ck's disease)是一种由于月骨血供中断导致的进行性缺血性坏死疾病，好发于20-40岁的年轻人群，特别是男性患者。随着病情进展至IIIB期，月骨出现塌陷伴固定性腕骨排列不齐，导致慢性疼痛、握力下降和功能丧失，严重影响患者的生活质量和工作能力。

目前，舟头关节融合术(scaphocapitate arthrodesis, SC arthrodesis)是治疗晚期月骨坏死的公认术式，通过融合舟骨和头状骨来减少月骨的力学负荷，同时保留部分腕关节活动度。然而，关于术中是否应该切除坏死的月骨，一直存在争议。支持切除者认为可以彻底去除疼痛源，而主张保留者则认为月骨对维持腕骨对线至关重要。正是针对这一临床争议，Galal Hegazy教授团队在《Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery》上发表了这项为期84个月的前瞻性对比研究。

研究团队采用了严谨的临床研究方法，纳入38例IIIB期月骨坏死患者，随机分为月骨保留组(19例)和月骨切除组(19例)。所有手术均由高年资医师完成，采用标准背侧入路，月骨保留组仅进行舟头关节融合，而月骨切除组则同时切除月骨。术后患者接受统一的康复方案，并进行长期随访。

主要技术方法包括：1）采用视觉模拟评分(VAS)评估疼痛强度；2）通过改良Mayo腕关节评分(MMWS)和患者自评腕关节评估(PRWE)评估功能恢复；3）使用测角器测量腕关节活动度(ROM)，Jamar手握力计评估握力；4）影像学评估包括尺骨变异(ulnar variance)、腕骨高度比(CHR)、腕骨尺侧距离(CUD)和桡舟角(RS angle)等参数；5）所有评估由独立的、对分组情况盲法的骨科团队完成。

临床结果

两组患者术后均获得显著改善，但月骨保留组在长期疼痛控制方面表现更优。在84个月时，月骨保留组的VAS疼痛评分显著低于切除组(5分 vs 12分，p=0.001)。从36个月开始，月骨保留组无痛患者数量持续多于切除组。握力恢复方面，月骨保留组达到健侧的88%，切除组为84%。腕关节活动度两组间无显著差异，均保持在健侧52%-54%的水平。

功能评分

两组的功能评分均较术前显著改善。MMWS评分从基线约48-49分提升至最终随访的72-73分，PRWE评分从67-69分改善至21-24分。虽然两组在最终功能评分上无显著差异，但月骨保留组显示出更稳定的长期效果。

影像学结果

月骨保留组在维持腕骨对线方面优势明显。CUD在月骨切除组从31mm显著下降至23mm(p=0.001)，而在保留组保持稳定(30mm)。这一结果表明月骨切除可能导致腕骨尺侧移位。尺骨变异、CHR和RS角在两组间无显著差异。

手术相关指标

月骨切除组手术时间显著长于保留组(75分钟 vs 60分钟，p=0.001)，但两组在愈合时间(10.8-11.5周)、愈合率(93% vs 91%)和重返工作时间(23-24周)方面无显著差异。

并发症

两组均出现少量轻微并发症，包括浅表感染、瘢痕敏感、反射性交感神经营养不良、骨不连和撞击等。值得注意的是，月骨切除组退行性改变发生率明显更高(16例 vs 8例)，且发生时间更早。

研究结论表明，舟头关节融合术是治疗IIIB期月骨坏死的可靠术式，能够提供长期有效的疼痛缓解和功能改善。月骨保留在长期疼痛控制、腕骨对线维持和延缓退行性变进展方面具有明显优势，且不影响握力恢复、骨愈合率和关节活动度。月骨切除虽然可能在早期提供较快的症状缓解，但伴随着远期生物力学恶化和较早出现的关节退变。

这项研究的重要意义在于为晚期月骨坏死的手术方案选择提供了高质量的长期循证医学证据。研究结果支持在技术可行的情况下，优先选择月骨保留的SC关节融合术，特别是对于年轻或活动需求较高的患者。这一结论对临床实践具有重要指导价值，有助于改善患者的长期预后和生活质量。

研究的局限性包括样本量相对较小、单中心设计以及回顾性注册等。未来需要更大规模、多中心的研究，特别是采用微创或关节镜技术的研究来验证这些发现。尽管如此，这项为期84个月的长期随访研究为月骨坏死的手术治疗提供了宝贵的临床见解，推动了该领域治疗策略的优化和发展。