基于股骨近端CT亨氏单位值预测股骨粗隆间骨折髓内固定失败风险的临床研究

《Archives of Osteoporosis》：The predictive value of proximal femoral CT attenuation in intramedullary fixation failure of intertrochanteric fractures: a retrospective cohort analysis

本研究针对股骨粗隆间骨折术后内固定失败风险预测难题，通过回顾性分析143例患者数据，发现股骨近端CT亨氏单位(HU)值低于27.6 HU是髓内固定失败的独立危险因素。该研究为术前评估骨质量提供了可量化的预测工具，对优化手术决策、改善骨质疏松患者预后具有重要临床意义。

　　

随着人口老龄化加剧，股骨粗隆间骨折已成为威胁老年人健康的重要公共卫生问题。这类骨折约占髋部骨折的40%，不仅导致患者生活质量严重下降，更是引起死亡和残疾的主要原因之一。目前髓内钉固定是治疗股骨粗隆间骨折的标准术式，但术后内固定失败这一严重并发症仍然困扰着临床医生，使患者面临再次手术的风险，同时显著增加功能衰退和死亡率。

问题的核心在于骨质疏松——这种以骨密度(BMD)降低和骨小梁结构退化为特征的疾病，在股骨粗隆间骨折的发生和发展中扮演着双重角色。它不仅是导致低能量骨折的诱因，更通过影响内固定物的锚定效果而增加固定失败的风险。然而令人担忧的是，约80%的骨质疏松患者在发生首次脆性骨折前都未能得到明确诊断。这一现状主要归因于双能X线吸收测定法(DXA)这一骨质疏松诊断金标准在临床实践中的局限性：设备普及度不足、检查结果易受干扰以及患者对辐射暴露的顾虑等因素，共同导致了术前骨质量评估的困境。

正是在这样的背景下，叶开锋等研究人员在《Archives of Osteoporosis》上发表了一项具有重要意义的研究。他们发现常规术前髋部CT扫描中获得的股骨近端CT亨氏单位(HU)值与DXA测得的骨密度具有显著相关性，这为利用现有影像资料进行骨质疏松筛查提供了新思路。由于髋部CT本身就是股骨粗隆间骨折患者术前规划的必备检查，测量股骨近端CT HU值可以在不增加额外影像负担的前提下，为骨质量评估提供实用工具。

研究团队采用回顾性队列研究设计，纳入了2010年1月至2017年12月期间在本机构接受髓内钉固定治疗的股骨粗隆间骨折患者。通过严格的纳入排除标准筛选后，最终143例患者进入分析队列，其中21例(14.7%)发生了内固定失败。失败类型包括varus畸形(52.4%)、螺钉切出(23.8%)、假体周围骨折(9.5%)、骨不连(9.5%)和内植物断裂(4.8%)。

关键技术方法包括：利用术前CT扫描测量股骨近端亨氏单位(HU)值，采用第二轴位切片(距第一切片5mm)进行测量；通过逻辑回归模型分析内固定失败的独立风险因素；使用受试者工作特征(ROC)曲线确定CT HU值的最佳预测阈值。

研究结果方面，通过单因素分析发现，失败组患者的股骨近端CT HU值显著低于对照组[14.6(19.4) HU vs. 46.9(37.3) HU；P<0.001]。多因素逻辑回归分析进一步证实，CT HU值每增加1单位，内固定失败风险降低5.1%(调整后OR=0.949；95% CI，0.920-0.979；P=0.001)。ROC曲线分析显示，CT HU值预测内固定失败的曲线下面积(AUC)为0.860，最佳临界值为27.6 HU，此时敏感度为81%，特异度为86%。

讨论部分深入分析了骨质疏松与各种内固定失败模式之间的生物力学机制。对于最常见的varus畸形，研究人员指出在髓内固定系统中，螺钉与主钉形成角度固定结构，螺钉尖端成为抵抗varus力的应力集中点。股骨近端CT HU值越低，螺钉尖端承受的载荷压力越大，发生varus畸形的风险就越高。关于螺钉切出问题，研究认为即使在PFNA(Proximal Femoral Nail Antirotation)系统设计中，lag screw在置入时能够压实骨小梁以提高锚定强度，但在严重骨质疏松患者中，螺钉周围骨小梁密度不足仍可能导致固定失败。

研究结论强调，股骨近端CT HU值是预测股骨粗隆间骨折髓内固定失败的独立风险因素，27.6 HU的临界值具有较高的预测价值。对于术前CT HU值低于此阈值的患者，建议采取强化固定策略，如使用骨水泥增强螺钉等技术，并加强术后抗骨质疏松治疗。这一发现为临床医生提供了实用的术前决策工具，有助于实现个体化治疗和风险防控，对提高老年髋部骨折患者的治疗效果具有重要意义。

该研究的创新性在于将常规术前CT检查的附加价值最大化，建立了易于临床推广的风险预测模型。不过研究人员也指出研究的局限性，包括回顾性设计可能存在的选择偏倚，以及需要多中心前瞻性研究验证27.6 HU阈值的普适性。未来研究可进一步探索CT HU值与不同固定技术效果的关联，为临床治疗选择提供更精准的依据。