乙型肝炎病毒preS1/2区缺失突变与核苷(酸)类似物治疗期间ALT持续异常及肝细胞癌风险升高的关联性研究

《Archives of Virology》：Association between deletions in the preS1/2 region of the hepatitis B virus genome and persistently abnormal ALT levels in patients with chronic hepatitis B treated with nucleos(t)ide analogs

为解决核苷(酸)类似物(NA)治疗期间ALT持续异常及肝细胞癌(HCC)风险预测机制不明的问题，研究人员开展了乙型肝炎病毒(HBV) preS1/2区缺失突变与临床预后关联性研究。结果显示，preS1/2区缺失频率≥40%的患者，其NA治疗1年后ALT水平显著更高(35 vs. 26 U/L, P=0.020)，且2年HCC累积发生率显著升高(25% vs. 7%, P=0.021)。该研究首次揭示了preS1/2缺失是导致NA治疗期间ALT异常及HCC风险升高的潜在病毒学因素，为临床风险分层提供了新靶点。

　　

对于全球数亿慢性乙型肝炎(CHB)患者而言，核苷(酸)类似物(NA)治疗是控制病毒复制、延缓疾病进展的基石。然而，一个令人困惑的临床现象是，即便在病毒DNA被有效抑制后，部分患者的肝脏炎症指标——丙氨酸氨基转移酶(ALT)水平依然无法完全恢复正常。这种“ALT持续异常”的状态，如同一个挥之不去的阴影，不仅提示肝脏可能仍在遭受损伤，更被多项研究证实是未来发生肝细胞癌(HCC)的独立危险因素。那么，在病毒被“压制”后，究竟是什么在持续“攻击”肝细胞，并最终推动癌变的发生呢？

为了揭开这一谜团，日本东北大学医学部的研究团队将目光投向了病毒本身。他们推测，乙型肝炎病毒(HBV)基因组中某些特殊的变异体，或许正是导致肝细胞损伤的“幕后黑手”。其中，preS1/2区的缺失突变因其与肝纤维化进展和HCC的密切关联而备受关注。这些缺失突变会导致病毒包膜蛋白在肝细胞内质网中异常堆积，引发内质网应激和线粒体功能障碍，从而对肝细胞造成直接损伤。然而，preS1/2区缺失与NA治疗期间ALT异常之间的直接关联，此前尚缺乏临床证据。

为了验证这一假说，Yurina Sato、Kotaro Doi、Jun Inoue等研究人员在《Archives of Virology》上发表了一项研究，旨在系统性地评估preS1/2区缺失突变与NA治疗期间ALT持续异常及HCC风险之间的关联。

关键研究方法

本研究主要采用了巢式PCR结合Sanger测序的技术路线。研究人员从40名接受一线NA治疗（恩替卡韦、富马酸替诺福韦二吡呋酯或富马酸丙酚替诺福韦）的CHB患者治疗前储存的血清样本中提取总DNA。通过巢式PCR特异性扩增HBV基因组的preS1/2区域，利用琼脂糖凝胶电泳分离扩增产物，并通过图像分析软件对短于221 bp的缺失突变条带进行定量分析。根据ROC曲线分析结果，将缺失信号占比≥40%的患者定义为“高缺失组”，其余为“低缺失组”。此外，研究还对部分缺失条带进行了Sanger测序，以精确鉴定缺失的具体位置和长度。

研究结果

1. 患者临床特征与preS1/2缺失的检测

在纳入分析的40名患者中，中位随访96个月期间，共有6名患者(15.0%)发展为HCC。值得注意的是，未发生HCC的患者中，有32.4%存在肝脏脂肪变性，而所有HCC患者均未观察到脂肪变性，提示脂肪变性可能并非HCC发生的主要驱动因素。通过巢式PCR，研究人员成功从39份(97.5%)样本中扩增出preS1/2区域，其中19份(48.7%)样本检测到了缺失突变。根据缺失信号的比例，患者被分为D0至D5六个等级。Sanger测序结果显示，缺失区域主要集中在preS2区的nt 24-53，对应氨基酸位置132-141，该区域包含一个已知的CD8⁺T细胞表位。

2. preS缺失与HCC发生的关联

分析发现，HCC患者中preS缺失的比例显著高于非HCC患者。根据ROC曲线分析确定的40%为界值，将患者分为高缺失组和低缺失组。Kaplan-Meier生存分析显示，高缺失组患者的HCC累积发生率显著高于低缺失组（2年累积发生率：25% vs. 7%, P=0.021），表明preS1/2区的高频缺失是HCC发生的强预测因子。

3. preS缺失与ALT持续异常的关联

为了探究preS缺失是否与肝细胞损伤相关，研究人员比较了两组患者的ALT水平。结果显示，在NA治疗前，两组患者的ALT水平无显著差异。然而，在NA治疗1年后，高缺失组患者的ALT水平显著高于低缺失组（35.0 U/L vs. 26.0 U/L, P=0.020）。虽然3年时的差异不再显著，但高缺失组患者ALT异常（≥31 U/L）的比例在1年、3年和5年时均高于低缺失组。此外，高缺失组患者的FAL-1评分（一种基于FIB-4指数和1年时ALT水平预测HCC风险的评分）也显著高于低缺失组，进一步印证了preS缺失与不良临床结局的关联。

结论与讨论

本研究首次在临床层面证实了HBV preS1/2区缺失突变与NA治疗期间ALT持续异常及HCC风险升高之间的强关联。研究结果表明，preS1/2区缺失频率≥40%的患者，在NA治疗1年后ALT水平显著更高，且HCC发生风险显著增加。

这一发现具有重要的临床意义。它揭示了在病毒DNA被有效抑制后，preS缺失突变体可能通过诱导内质网应激和线粒体功能障碍，持续对肝细胞造成损伤，这可能是导致ALT持续异常和HCC风险升高的直接原因。因此，对于NA治疗期间ALT水平无法完全正常的患者，即使病毒DNA检测不到，也应警惕preS缺失突变的存在，并加强HCC的筛查和监测。

研究还发现，preS缺失在HBV基因型C感染中更为常见，这可能部分解释了基因型C感染患者HCC风险更高的现象。此外，研究观察到，较短的preS2区缺失似乎比跨越preS1和preS2区的长缺失具有更强的致病性，这为未来研究不同缺失类型的功能差异提供了线索。

尽管本研究样本量有限，且采用PCR方法可能低估了低丰度突变的存在，但其结果明确指向了preS缺失在CHB疾病进展中的关键作用。未来，开发针对preS缺失突变体的检测方法，并将其整合到临床风险分层模型中，有望更精准地识别HCC高危人群，实现早期干预。