美国转甲状腺素蛋白淀粉样变心肌病患者使用他法米定的真实世界结局：大型队列研究揭示NT-proBNP/BNP的预后价值

《Cardiology and Therapy》：Real-World Outcomes Among Patients in the United States Receiving Tafamidis for Transthyretin Amyloid Cardiomyopathy

本研究针对转甲状腺素蛋白淀粉样变心肌病(ATTR-CM)患者在接受他法米定治疗后真实世界疾病进展特征不明确的问题，通过对美国Komodo Healthcare Map?数据库中3239例患者进行回顾性观察分析。研究发现，尽管他法米定有效，但治疗12个月内仍有35%患者发生心血管相关住院(CVH)，33%出现门诊心衰恶化(OWHF)，死亡率达6.2%。基线NT-proBNP>3000 pg/mL或BNP>600 pg/mL的患者预后显著更差（12个月CVH累积发生率51% vs 27%）。该研究首次在美国大规模真实世界队列中全面描绘了他法米定治疗后的疾病负担，强调了早期诊断和联合治疗的必要性。

　　

转甲状腺素蛋白淀粉样变心肌病(ATTR-CM)是一种由不稳定转甲状腺素蛋白(TTR)解离后错误折叠形成淀粉样纤维沉积在心脏所导致的进行性、致命性疾病。随着心血管影像学技术进步和疾病认知度提升，ATTR-CM的诊断率显著上升，但他法米定(tafamidis)作为研究期间唯一获批的TTR稳定剂，其临床试验显示的疗效是否能在真实世界复杂多样的患者群体中重现，特别是不同疾病亚型（野生型ATTRwt-CM和变异型ATTRv-CM）和不同疾病严重程度（如NT-proBNP/BNP基线水平）患者中的长期结局，尚缺乏全面评估。美国地区的真实世界数据尤为匮乏，且既往研究或限于特定亚型（如排除ATTRv-CM），或未深入分析已知疾病进展生物标志物如NT-proBNP的预测价值。因此，迫切需要在大规模、多样化的真实世界队列中，全面评估他法米定治疗后的疾病结局，以更好地指导临床实践。

为此，研究人员在《Cardiology and Therapy》上发表了题为“Real-World Outcomes Among Patients in the United States Receiving Tafamidis for Transthyretin Amyloid Cardiomyopathy”的原创研究。该研究利用美国Komodo Healthcare Map?数据库（2016年1月1日至2024年6月30日），进行了一项大规模回顾性观察研究。研究纳入了年龄≥50岁、有≥2次他法米定处方且符合ATTR-CM诊断标准的患者。主要结局包括全因住院、心血管相关住院(CVH)、心衰(HF)相关住院、门诊心衰恶化(OWHF)伴口服利尿剂强化以及死亡率。研究还根据ATTR-CM类型（ATTRwt-CM或ATTRv-CM）和基线NT-proBNP/BNP水平（高：NT-proBNP>3000 pg/mL或BNP>600 pg/mL；低：NT-proBNP≤3000 pg/mL或BNP≤600 pg/mL）进行了亚组分析。统计方法采用了描述性统计、Kaplan-Meier生存分析估计累积发生率和中位时间至事件发生，并使用Cox比例风险模型（结合Coxnet方法进行变量选择）识别结局预测因素。

研究结果

患者特征：最终纳入3239例他法米定治疗患者，平均年龄77.2岁，75.9%为男性，83.0%为ATTRwt-CM，11.7%为ATTRv-CM。ATTRv-CM患者更年轻（平均72.3岁），且黑人比例更高（55.0% vs ATTRwt-CM的27.5%）。中位随访时间为12.4个月。412例（12.7%）患者有基线NT-proBNP/BNP测量值。

住院结局：他法米定启动后，首次全因住院的6个月和12个月累积发生率分别为22%和36%，中位时间至事件为678天。首次CVH的6个月和12个月累积发生率分别为22%和35%，中位时间至事件为699天。首次HF相关住院的6个月和12个月累积发生率分别为19%和30%，中位时间至事件为908天。不同ATTR-CM亚型间的住院结局相似。

心衰进展与死亡率：首次OWHF伴口服利尿剂强化的6个月和12个月累积发生率分别为22%和33%，中位时间至事件为872天。12个月死亡率为6.2%。复合终点（CVH、OWHF或死亡）的6个月和12个月累积发生率分别为37%和53%，中位时间至首次事件为315天。

NT-proBNP/BNP分层分析：基线NT-proBNP/BNP高水平患者预后显著更差。其12个月CVH累积发生率为51%，远高于低水平组的27%（风险比显著升高）。

死亡率方面，高水平组12个月死亡率为9.7%，是低水平组（4.1%）的两倍多。

复合终点在12个月时，高水平组累积发生率高达75%，而低水平组为49%。

预后因素分析：较高的Charlson合并症指数(CCI)评分（特别是≥5分）、高龄、基线使用盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)、合并心律失常或传导障碍、高血压、直立性低血压以及黑人种族与CVH、OWHF、死亡或其复合终点的风险增加显著相关。而基线使用钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT2)抑制剂与CVH风险降低相关。

结论与讨论

本研究首次在美国大规模真实世界队列中全面描绘了他法米定治疗ATTR-CM患者的疾病负担。尽管他法米定是有效的治疗手段，但真实世界中仍有相当比例的患者在治疗早期（启动后6-12个月内）经历心血管住院、心衰恶化或死亡，凸显了疾病进展的持续风险。研究证实了基线NT-proBNP/BNP水平是强有力的预后预测因子，高水平患者结局显著更差。此外，研究还识别了多种与不良结局相关的临床因素，如合并症负担、年龄、特定并发症等。这些发现强调了在ATTR-CM管理中，即使使用了他法米定，仍需密切监测高危患者，并迫切需要在现有治疗基础上探索更早诊断和联合治疗策略，以进一步改善患者预后。该研究为临床医生提供了重要的真实世界证据，有助于更精准地评估患者风险和制定个体化管理方案。