荷兰多中心队列研究揭示：低社会经济地位社区创伤患者院前分诊不足风险显著增加

《European Journal of Trauma and Emergency Surgery》：The influence of socioeconomic status on pre-hospital triage in the Netherlands; a multi-center cohort study

本研究旨在解决低社会经济地位（SES）社区创伤患者院前分诊的公平性问题。通过对荷兰8个急救区域160,912名患者的多中心队列分析，研究发现，尽管低SES社区患者距离高级别创伤中心更近，但在调整混杂因素后，其严重创伤（ISS≥16）患者被转运至低级别中心的“分诊不足”风险显著增加（aOR 1.30），而“分诊过度”风险降低（aOR 0.65）。这揭示了院前决策中存在的潜在社会经济偏见，对优化创伤系统公平性具有重要意义。

　　

论文解读

在创伤救治的“黄金一小时”里，院前急救人员的一个决定，往往直接关系到患者的生死。他们需要快速判断：这个伤员是应该被送往设备齐全、专家云集的高级别创伤中心，还是就近送往能处理轻中度创伤的低级别医院？这个决策过程，就是院前分诊。分诊不足（Undertriage），即把严重创伤患者错误地送往低级别中心，会导致救治延误，增加可预防的死亡和残疾风险；而分诊过度（Overtriage），即把轻伤患者送往高级别中心，则会浪费宝贵的医疗资源，增加医疗成本。

为了确保公平，全球的急救系统都制定了标准化的现场分诊方案。然而，越来越多的证据表明，除了伤情本身，一些非临床因素，如患者的种族、保险状况，甚至受伤地点的地理环境，都可能无形中影响急救人员的判断。在美国，已有研究显示，黑人和西班牙裔创伤患者比白人患者更容易被分诊不足。那么，在拥有全民强制医保、医疗体系相对平等的荷兰，情况又会如何呢？受伤地点的社会经济环境，是否也会成为影响院前分诊的“隐形之手”？

为了回答这个问题，来自荷兰乌得勒支大学医学中心等机构的研究团队，在《European Journal of Trauma and Emergency Surgery》上发表了一项大规模多中心队列研究。他们利用覆盖荷兰近三分之一急救服务区域的数据，深入探讨了社区社会经济地位（Socioeconomic Status, SES）与院前创伤分诊准确性之间的关联。

关键技术方法

研究人员开展了一项回顾性多中心队列研究，纳入了2015年至2017年间荷兰8个急救服务区域转运的160,912名创伤患者。研究采用荷兰中央统计局（CBS）的SES-WAO指数，根据收入、教育程度和就业状况，将患者受伤地点的邮政编码划分为低SES和高SES社区。主要结局指标是分诊不足（ISS≥16的患者被送往低级别中心）和分诊过度（ISS<16的患者被送往高级别中心）。此外，研究还采用了早期关键资源使用（ECRU）作为次要参考标准，以更全面地评估分诊准确性。为控制混杂偏倚，研究运用了逆概率加权（IPW）和熵平衡（Entropy Balancing）等高级统计方法，对年龄、创伤机制、损伤严重度（ISS）和创伤中心距离等因素进行了调整。

研究结果

1. 患者基线特征

研究共纳入160,912名患者，其中32,466名（20.2%）在低SES社区受伤。与高SES社区的患者相比，低SES社区的患者更年轻（中位年龄55.7岁 vs. 58.3岁），穿透伤（如刺伤、枪伤）的发生率更高（1.3% vs. 0.7%）。一个关键的地理差异是，低SES社区的患者距离最近的高级别创伤中心更近（中位距离7.5公里 vs. 20.3公里）。相应地，他们被送往高级别创伤中心的比例也更高（28.9% vs. 20.6%）。

2. 未调整的分诊结果

在未调整的粗分析中，低SES社区严重创伤患者的分诊不足率低于高SES社区（14.9% vs. 25.9%），而非严重创伤患者的分诊过度率则更高（27.8% vs. 19.4%）。这表明，从表面上看，低SES社区的患者似乎更容易被送往高级别中心。

3. 调整后的分诊结果

然而，在调整了年龄、创伤机制、损伤严重度、生命体征和创伤中心距离等混杂因素后，情况发生了逆转。研究发现，在低SES社区受伤，是分诊不足的独立危险因素，其风险增加了30%（调整后比值比 aOR 1.30; 95% CI 1.03-1.63）。同时，分诊过度的风险则显著降低了35%（aOR 0.65; 95% CI 0.62-0.67）。当使用ECRU作为分诊标准时，结果依然稳健，低SES社区与ECRU分诊不足风险增加25%相关（aOR 1.25; 95% CI 1.02-1.54）。

结论与讨论

这项研究首次在荷兰的背景下，揭示了社区社会经济地位与院前创伤分诊之间的显著关联。研究结果呈现出一个看似矛盾的现象：尽管低SES社区的患者距离高级别创伤中心更近，且被送往高级别中心的比例更高，但他们的严重创伤患者却面临着更高的分诊不足风险。

研究人员分析，这种“地理优势”可能掩盖了潜在的决策偏见。低SES社区通常位于城市中心，距离创伤中心较近，这本身就会增加患者被送往高级别中心的可能性。此外，这些社区穿透伤发生率更高，急救人员可能会因此提高警觉，增加转运优先级。这些因素共同导致了粗分析中“分诊不足率低”的假象。

然而，当研究通过统计模型剥离了这些地理和临床因素的影响后，一个独立的、由社会经济环境驱动的分诊不足风险便显现出来。这提示我们，除了伤情和距离，急救人员的决策可能还受到其他“隐形”因素的影响。例如，低SES社区的患者可能合并更多的慢性疾病，这些疾病可能掩盖了创伤的生理学表现，导致伤情被低估。此外，低SES社区的环境（如高密度住宅、混乱的现场、语言障碍）可能干扰了急救人员的现场评估。更值得警惕的是，急救人员可能存在的无意识偏见（Implicit Bias），也可能导致他们对来自特定社会背景的患者伤情严重度做出错误的判断。

这项研究的意义在于，它强调了在优化创伤系统时，必须关注公平性。仅仅依靠标准化的分诊协议，可能不足以消除社会经济因素带来的分诊差异。未来的研究需要进一步探索导致这些差异的具体机制，并开发相应的干预措施，例如加强对急救人员的培训，或开发辅助决策工具，以确保每一位严重创伤患者，无论其受伤地点的社会经济状况如何，都能获得及时、恰当的专科救治。