锥切术后早期宫颈癌MRI评估残余病灶的准确性及临床影响：一项验证非增强序列诊断价值的研究

《European Radiology》：Accuracy and clinical impact of MRI in early-stage cervical cancer after cervical conization, a retrospective study

本研究针对锥切术后早期宫颈癌(CC)残余病灶评估难题，通过回顾性分析108例患者数据，证实非增强MRI（结合T2WI和DWI序列）检测残余肿瘤的准确率达78.7%，特异性达90.9%。研究首次明确对比剂增强(CE-MRI)未显著提升诊断效能（p=0.28），为优化FIGO 2018分期和遵循ESGO/SHAPE指南制定手术方案（根治性子宫切除术范围选择符合率79.7%）提供了可靠影像学依据，对减少过度治疗具有重要临床意义。

　　

当一位女性被诊断为早期宫颈癌，医生常会建议进行宫颈锥形切除术（简称锥切术）作为诊断兼治疗的第一步。但术后的关键问题随之而来：肿瘤是否切干净了？是否有残余病灶？这直接关系到后续治疗决策——是选择创伤较小的简单手术，还是需要更彻底的根治性手术。传统上，医生主要依赖术后病理报告来评估，但病理结果有时存在不确定性，且重复进行侵入性检查可能对患者，特别是那些有生育需求的患者，造成额外伤害。因此，寻找一种准确、无创的评估手段成为临床上的迫切需求。

磁共振成像(MRI)凭借其卓越的软组织分辨能力，在肿瘤诊断中扮演着越来越重要的角色。然而，在宫颈癌锥切术后的应用场景中，其价值究竟如何？增强扫描是否必要？它能否精准地指导后续手术方案的选择？这些问题尚未有明确答案。发表在《European Radiology》上由Dolciami等人完成的最新研究，正是为了回答这些临床关切。

为了评估MRI在检测早期宫颈癌（FIGO 2018 IA1-IIA1期，除外IB3期）患者锥切术后残余病灶的准确性，并探究其对FIGO分期和手术决策的影响，研究人员开展了一项回顾性研究。该研究纳入了2018年1月至2023年12月期间在一家机构接受锥切术、术前盆腔MRI和最终手术的连续系列患者，共108例。由两位经验丰富的放射科医生在知晓患者接受过锥切术但不知晓具体病理细节的情况下，对MRI图像（至少包含T2加权成像(T2WI)和扩散加权成像(DWI)序列）进行审阅，判断是否存在残余肿瘤，并将MRI结果与最终手术标本的病理结果进行对比。

本研究采用回顾性单中心设计，严格遵循STARD指南。研究者首先根据既定标准（如年龄>18岁、经病理证实的早期宫颈癌、锥切术后6个月内行MRI检查等）从医院信息系统中筛选符合条件的患者。核心的影像学评估基于欧洲泌尿生殖放射学会(ESUR)2021年指南推荐的MRI协议，要求至少包含特定参数的T2WI和DWI序列。图像分析由两位资深放射科医生采用共识阅读法进行，主要依据T2WI上的信号特征和DWI上的扩散受限表现来判定有无残余病灶。研究的关键分析包括计算MRI诊断残余病灶的准确性指标（如敏感性、特异性等），并进一步评估基于锥切病理和MRI所见联合制定的FIGO 2018分期、根据ESGO 2018指南建议的根治性子宫切除术范围以及根据SHAPE试验标准选择子宫切除术类型（简单子宫切除术(SH) vs. 根治性子宫切除术(RH)）的准确性，均以最终手术病理为金标准。统计方法包括使用χ2检验比较亚组间准确性的差异。

MRI检测残余病灶的准确性

研究结果显示，MRI检测锥切术后残余病灶的整体准确率为78.7%（95% CI 71.0-86.4）。其敏感性为66%，特异性高达90.9%，阳性预测值(PPV)为87.5%，阴性预测值(NPV)为73.5%。这意味着MRI在“排除”残余病灶方面非常可靠（特异性高），但在“发现”所有残余病灶方面存在一定局限（敏感性中等）。进一步分析发现，18例MRI假阴性（FN）病例中，有14例（78%）其残余病灶的间质浸润深度≤5毫米，属于微小浸润癌，这揭示了MRI对非常小的肿瘤灶检测能力有限。值得注意的是，如果将病理上的微小浸润癌也视为“阴性”（即无临床意义的残留），那么MRI的敏感性可提升至83.3%，假阴性率降至16.7%，但假阳性率会有所升高。

对比剂增强MRI的价值

一个非常重要的发现是，使用对比剂进行增强扫描(CE-MRI)并未显著提高诊断准确性。CE-MRI组的准确率为74.5%，而非增强MRI组的准确率为83%，两者无统计学显著差异（p = 0.28）。这表明，在锥切术后评估残余病灶时，基于T2WI和DWI的非增强MRI协议可能已经足够，增加对比剂并不能带来额外的诊断效益，反而可能因术后炎症、水肿等造成的强化而增加误判风险。

患者特征与MRI准确性

亚组分析显示，患者的年龄、肿瘤的组织学类型（鳞癌与其他类型）、锥切标本的切缘状态（阳性或阴性）以及锥切标本中的浸润类型（微小浸润或浸润性癌）均未对MRI的准确性产生显著影响。此外，锥切术与MRI检查之间的时间间隔（≤30天、31-45天、46-60天、>60天）也未发现显著影响准确性的规律性差异。

MRI对FIGO分期的影响

研究人员结合锥切术的病理结果（肿瘤大小）和MRI测量的残余病灶最大直径（当存在时）对患者进行FIGO 2018分期预测。在107例可评估患者中，基于锥切+MRI数据的分期与最终手术病理分期相比，73.8%的患者被正确分期，10.3%被过度分期，15.9%被过低分期。这提示MRI结合锥切病理能在多数情况下提供准确的分期信息，但对部分患者（尤其是那些MRI未能检测出微小残留灶的患者）可能存在分期不足的风险。

MRI对手术决策的影响

本研究最具临床意义的发现在于评估了MRI对手术方案选择的指导作用。

1. 1.
   根据ESGO指南确定手术范围：在74例淋巴血管间隙浸润(LVSI)状态明确的患者中，应用2018年ESGO指南的风险分类（低、中、高风险对应不同根治范围），基于锥切+MRI数据所建议的手术范围，与基于最终病理数据所应选择的手术范围相比，符合率（即选择了正确根治范围）达到79.7%。存在8.1%的过度治疗风险和12.2%的治疗不足风险。
2. 2.
   根据SHAPE试验选择子宫切除术类型：SHAPE研究证实，对于符合特定条件的早期宫颈癌（如肿瘤≤2cm，间质浸润<10mm等），简单子宫切除术(SH)不劣于根治性子宫切除术(RH)，且能改善生活质量和性健康。在99例符合SHAPE类似条件的患者中，基于锥切+MRI数据选择SH或RH，与基于最终病理数据应做的选择相比，符合率高达90.9%。仅有3%的过度治疗风险（本可做SH但做了RH）和6.1%的治疗不足风险（本应做RH但做了SH）。

讨论与结论

本研究系统评估了MRI在早期宫颈癌锥切术后管理中的价值，得出几个关键结论。首先，非增强MRI（T2WI结合DWI）是检测残余病灶的可靠工具，具有高特异性（90.9%），这意味着当MRI判断为无残余病灶时，可信度很高，有助于避免不必要的过度治疗。其敏感性为66%，主要漏诊的是微小浸润灶，但这部分病灶对治疗决策的影响可能有限，正如SHAPE试验所关注的人群。其次，研究明确证实，在这种情况下，使用对比剂进行增强扫描并不能显著提高诊断准确性，这支持了在临床实践中采用非增强MRI协议的可能性，从而减少对比剂相关风险、成本和检查时间。最后，也是最重要的，本研究将MRI的影像学发现与最新的临床指南（ESGO）和重要临床研究证据（SHAPE）相结合，证明基于MRI的评估能够有效地指导个体化手术方案的制定，使绝大多数患者（根据ESGO指南79.7%，根据SHAPE标准90.9%）接受到恰当范围的手术治疗，显著降低了过度治疗和治疗不足的风险。

该研究的局限性包括其回顾性设计、使用的MRI设备和协议存在差异、未评估观察者间一致性、某些亚组分析样本量较小以及未探讨MRI与手术间隔时间的影响。尽管如此，这项研究为锥切术后早期宫颈癌的影像评估提供了强有力的证据。它表明，非增强MRI是一种准确且高效的工具，能够可靠地排除显著的残余疾病，并有效辅助临床医生为患者选择最合适的手术治疗策略，特别是在追求减少手术创伤、改善患者生活质量的当下，具有重要的临床意义和推广价值。未来需要前瞻性、大样本量的研究来进一步验证这些发现，并优化锥切术后MRI检查的最佳时机和协议。