基于步速、白蛋白和握力三项客观指标的简化衰弱模型可有效预测心脏手术中期预后

《General Thoracic and Cardiovascular Surgery》：A simplified frailty assessment using three objective measures predicts mid-term outcomes after cardiac surgery

【编辑推荐】心脏手术术前衰弱评估缺乏标准化工具，制约其临床应用。本研究针对该问题，开发并验证了一种包含步速（slowness）、血清白蛋白（albumin）和握力（weakness）三项客观指标的简化衰弱评估模型。结果显示，该模型对日本心血管健康研究（J-CHS）标准定义的衰弱具有高诊断准确性（AUC=0.868），并能有效预测患者术后3年生存率（HR 10.43）和无事件生存率（HR 2.52），其客观、简便的特性有望促进术前风险分层的常规开展。

　　

在人口老龄化日益加剧的今天，接受心脏外科手术的老年患者比例持续攀升。对于这些患者而言，手术的成功不仅取决于外科技术本身，更与患者自身的生理储备功能密切相关。衰弱（Frailty），一种与增龄相关的、表现为多系统生理功能下降和应激能力减退的临床综合征，正是影响心脏手术患者预后的关键因素。大量研究证实，衰弱状态是心脏手术后死亡和主要不良心脑血管事件（MACCE）的强大预测因子。然而，尽管其重要性已得到广泛认可，衰弱评估在临床实践中的常规应用却步履维艰。这背后存在着多重障碍：一方面，评估衰弱的方法繁多，从综合性的弗里德（Fried）表型标准到各种简易筛查工具，缺乏国际统一的“金标准”；另一方面，许多评估工具包含主观性较强的项目（如自我报告的疲惫感、活动水平下降），或评估流程复杂耗时，难以在繁忙的临床环境中，特别是术前准备阶段大规模、标准化地推行。

欧洲心脏病学会（ESC）在2024年发布的一份关于心脏手术或经导管主动脉瓣植入术（TAVI）患者术前衰弱评估的声明中，试图为解决这一难题提供指引。该声明强调将步速缓慢（slowness，如5米步速<0.8米/秒）和低白蛋白血症（hypoalbuminemia，血清白蛋白≤3.5克/分升）作为初始评估的核心，因为这两项客观指标已被反复证明能有效预测不良结局。但该声明也指出，初始筛查后往往仍需借助更复杂的工具进行确认，这个过程仍不够便捷。那么，能否在ESC推荐的核心指标基础上，构建一个更加精简、仅包含客观指标，且兼具良好诊断和预后判断价值的衰弱评估工具呢？

为此，来自日本兵库县立Harima-Himeji综合医疗中心等机构的研究团队开展了一项研究，旨在开发并验证一种简化的衰弱评估模型。该模型仅包含三项客观指标：步速、血清白蛋白和握力（weakness）。研究人员假设，这个简化模型能够有效识别由日本版心血管健康研究（J-CHS）标准所定义的衰弱，并且其预测心脏手术后中期结局的能力不逊于标准的J-CHS评估。他们的研究成果发表在《General Thoracic and Cardiovascular Surgery》期刊上。

为了验证这一设想，研究团队进行了一项前瞻性观察性研究。研究的核心队列来自日本兵库脑与心脏中心，纳入了2018年8月至2021年11月期间计划接受择期正中开胸心脏手术的261名年龄≥65岁的患者。所有参与者均接受了术前衰弱评估。研究的参考标准是J-CHS指数，该标准要求满足以下五项中的至少三项即可诊断为衰弱：显著体重减轻（6个月内≥2公斤）、自我报告的精疲力竭感、低体力活动、步速缓慢（<1.0米/秒）和握力减弱（男性<28公斤，女性<18公斤）。与此同时，研究人员构建了简化的评估模型（模型3），该模型将衰弱定义为满足以下三项客观指标中的至少两项：步速缓慢（<1.0米/秒）、低白蛋白血症（≤3.5克/分升）和握力减弱（标准同J-CHS）。研究人员首先评估了简化模型诊断J-CHS定义衰弱的准确性，然后比较了依据简化模型和J-CHS标准判定的衰弱状态对患者术后3年生存率和无事件生存率（复合终点包括全因死亡和因MACCE再入院）的预测能力。

本研究主要运用了以下几种关键技术方法：1）前瞻性队列研究设计，纳入符合条件的老年心脏手术患者；2）以J-CHS标准作为衰弱评估的参考标准；3）构建并比较包含不同客观指标组合（如仅步速、步速+白蛋白、步速+白蛋白+握力）的简化衰弱模型；4）采用受试者工作特征曲线下面积（AUC）、净重新分类改善指数（NRI）和综合判别改善指数（IDI）等统计指标评估模型的诊断性能；5）通过Kaplan-Meier生存分析和Cox比例风险回归模型评估衰弱状态与中期预后的关联。

发展用于诊断J-CHS定义衰弱的简化衰弱评估模型及其验证

研究人员评估了三种简化模型（模型1：仅步速；模型2：步速+低白蛋白血症；模型3：步速+低白蛋白血症+握力）在识别J-CHS定义衰弱方面的表现。结果显示，模型3（即最终的简化模型）具有最高的诊断准确率（79.7%），其曲线下面积（AUC）达到0.868，显著高于模型1（AUC=0.732）和模型2（AUC=0.769）。模型3的特异性（91.4%）和阳性似然比（6.512）最高，但灵敏度相对较低（55.8%）。进一步的增量分析表明，在步速基础上依次加入低白蛋白血症和握力，均能显著改善模型对J-CHS定义衰弱的分类能力（NRI和IDI均具有统计学意义）。因此，模型3被选为后续分析的简化评估工具。应用该模型，261名患者中有63名（24.1%）被判定为衰弱，而使用J-CHS标准则有86名（33.0%）为衰弱。

根据简化模型和标准J-CHS标准划分的衰弱状态基线特征

无论依据简化模型还是J-CHS标准，被判定为衰弱的患者均显著更年长，身体质量指数（BMI）更低，并且更可能伴有低白蛋白血症、营养不良、体重减轻、精疲力竭、低活动水平、步速缓慢和握力减弱等情况。然而，两种方法也存在差异：J-CHS标准定义的衰弱组中女性比例和骨骼肌质量指数（SMI）较低的情况更为显著，而简化模型定义的衰弱组在这些方面与非衰弱组无显著差异。这提示简化模型可能更侧重于纯粹的生理功能指标，而J-CHS标准包含了更多可能与性别和社会文化因素相关的成分（如自我报告的精疲力竭和低活动水平）。

选定的简化衰弱评估模型的预后价值

预后分析显示，简化模型在预测中期结局方面表现出色。Kaplan-Meier曲线和log-rank检验表明，根据简化模型判定的衰弱患者，其术后3年生存率（82.8% vs 98.2%, p<0.001）和无事件生存率（59.4% vs 80.6%, p<0.001）均显著低于非衰弱患者。多变量Cox回归分析调整了年龄、性别和BMI后证实，简化模型定义的衰弱是死亡风险（风险比HR 10.43）和复合事件风险（HR 2.59）的独立强预测因子。重要的是，简化模型在预测预后方面的效能与标准的J-CHS标准相当。

本研究得出结论，整合了步速、血清白蛋白和握力这三项客观指标的简化衰弱评估模型，不仅对J-CHS标准定义的衰弱具有良好的诊断准确性，更能有效预测心脏手术患者的中期死亡和并发症风险。该模型的优势在于其极高的客观性和可操作性：血清白蛋白是术前常规化验项目，步速和握力的测量仅需卷尺、秒表和握力计等简单工具，甚至可由非医疗人员完成。这为在临床实践中，特别是资源有限或工作繁忙的环境中，常规开展标准化的术前衰弱风险评估提供了极大便利。研究的讨论部分也坦诚地指出了局限性，包括单中心研究的潜在偏倚、模型未涵盖认知和社会心理维度可能低估衰弱全面情况，以及不同人种/地区步速截断值差异的必要考量。尽管如此，这项研究为推进心脏手术围术期精准风险管理提供了有价值且实用的工具。它并非旨在用简易工具完全取代综合评估，而是作为一个高效的“筛查器”，帮助快速识别高危患者，从而引导其进入更深入的多学科团队（Heart Team）讨论、考虑创伤更小的手术方案或接受预康复（Prehabilitation）等干预措施，最终有望改善患者的整体预后。