结直肠癌患者回肠造口还纳术后细菌移位的危险因素分析及辅助化疗的潜在影响

《International Journal of Colorectal Disease》：Risk factors for bacterial translocation after loop ileostomy closure in patients with colorectal cancer

本刊推荐：为明确结直肠癌患者回肠造口还纳术后细菌移位(BT)的风险因素，研究团队回顾性分析了91例患者数据。结果显示，术后辅助化疗显著增加BT风险（83.3% vs 43.0%, p=0.0123），且BT组术后第3、7天C反应蛋白(CRP)水平显著升高。该研究为优化术后管理提供了关键依据。

　　

在结直肠癌手术中，为了保护新建立的肠道吻合口、降低吻合口漏这一严重并发症的风险，外科医生常会为患者建立一个临时的回肠造口（loop ileostomy）。这个造口使得粪便改道，不经过远端的吻合口，为其愈合创造了有利条件。当医生确认吻合口愈合良好后，便会进行第二次手术，将造口还纳，恢复肠道的连续性。然而，就是这个看似常规的还纳手术，有时会引发一个棘手的问题——部分患者在术后会出现原因不明的高烧，排除了常见的感染源如手术部位感染或吻合口漏后，临床上常将这种现象归因于“细菌移位”（Bacterial Translocation, BT）。

细菌移位是指肠道内的细菌或其毒素产物，在肠道屏障功能受损的情况下，穿过肠壁黏膜进入血液循环或淋巴系统，从而引发全身性炎症反应甚至败血症。对于曾接受回肠造口的患者，其造口远端（即肛门侧）的肠段长期处于“闲置”状态，没有食物通过，这可能导致肠黏膜萎缩、屏障功能减弱，理论上增加了BT的风险。但并非所有患者都会发生BT，那么，究竟是哪些因素在背后推波助澜呢？为了解答这个问题，由Toshiyuki Adachi博士领衔的研究团队在《International Journal of Colorectal Disease》上发表了一项研究，旨在深入探讨结直肠癌患者回肠造口还纳术后发生BT的危险因素。

为了回答上述问题，研究人员开展了一项回顾性队列研究。他们利用日本长崎大学（Nagasaki University）的结直肠癌数据库，筛选出在2015年12月至2024年1月期间接受过回肠造口还纳手术的91例患者。研究的关键在于对“细菌移位”的操作性定义：由于BT缺乏金标准的诊断方法，研究者将其定义为术后体温超过38°C，且经过全面检查后排除了其他明确感染源（如手术部位感染、吻合口漏、肺炎、药物热等）的情况。根据这一定义，患者被分为BT组（12例，占13.2%）和非BT组（79例，占86.8%）。研究团队系统性地比较了两组患者在人口统计学特征（如年龄、性别、糖尿病史）、手术相关因素（如手术时间、出血量）、术后恢复情况（如首次排气时间、并发症）以及实验室指标（如术后第1、3、7天的白细胞计数和C反应蛋白水平）上的差异。特别值得注意的是，他们还对最后3例患者还纳手术中切除的肠管标本进行了细致的病理学分析，使用全幻灯片成像技术比较了造口近端（口腔侧）和远端（肛门侧）肠黏膜的高度，以直观评估黏膜萎缩的程度。

患者背景与围手术期因素

本研究纳入的患者中，绝大多数（93.4%）为直肠癌。在还纳手术前，患者的营养状况总体良好。所有患者均无口服糖皮质激素史。有11例患者（12.1%）是因为初次手术后发生吻合口漏而紧急接受了造口手术。还纳手术前的等待时间中位数为170天。还纳手术本身耗时较短，中位手术时间为99分钟，出血量也较少。

BT组与非BT组的比较

分析结果显示，两组患者在年龄、性别、糖尿病史、是否为紧急造口等基线资料方面均无显著差异。初次肿瘤切除手术和造口还纳手术的手术时间、出血量在两组间也无不同。在炎症指标方面，虽然术后各时间点的白细胞计数没有显著差异，但BT组在术后第3天和第7天的C反应蛋白水平显著高于非BT组（第3天：6.64 mg/dL vs. 3.79 mg/dL, p=0.0026；第7天：5.10 mg/dL vs. 1.52 mg/dL, p=0.0007）。这表明BT组患者经历了更强烈或更持久的炎症反应。此外，BT组的术后住院时间也显著长于非BT组。最引人注目的发现是，BT组患者接受术后辅助化疗的比例远高于非BT组（83.3% vs. 43.0%, p=0.0123）。然而，两组在化疗开始时间、持续时间和完成率方面并无显著差异。

还纳手术切除标本的病理学检查

对3例患者切除肠段的病理分析提供了直观的证据。测量发现，造口远端（肛门侧）的肠黏膜高度显著低于近端（口腔侧）（平均值分别为310.3 μm和747.7 μm, p=0.0495）。这一结果明确证实了远端肠段因长期处于旷置状态而发生了黏膜萎缩，这很可能削弱了其物理屏障功能，为细菌移位创造了条件。

本研究通过回顾性分析，揭示了术后辅助化疗是结直肠癌患者回肠造口还纳术后发生细菌移位的一个重要危险因素。研究者分析，这背后可能存在双重打击机制：首先，造口远端肠段因长期旷置而自然发生黏膜萎缩；其次，辅助化疗（尤其是以奥沙利铂为基础的方案）本身也对肠道黏膜有损伤作用，可能加剧这种萎缩，并影响局部免疫功能。病理检查结果直接支持了黏膜萎缩的存在。尽管研究存在回顾性设计的固有局限、单中心样本量相对较小以及对BT诊断依赖于排除法等问题，但其结论具有重要的临床启示。它提示临床医生，对于接受过辅助化疗且需行造口还纳的患者，应警惕BT的风险。在讨论中，作者也提出了潜在的预防策略，例如在围手术期补充谷氨酰胺以促进黏膜修复，或在还纳术前向远端肠段注入益生菌或短链脂肪酸以改善肠道微环境和黏膜健康。这些发现为优化这类患者的术后管理策略提供了有价值的证据，未来需要更大规模的前瞻性研究来进一步验证这些结果并探索有效的干预措施。