客体关系配对观察者评定网格在移情焦点治疗中的应用：一项针对边缘型人格障碍患者的单次会谈分析

《Journal of Contemporary Psychotherapy》：In the Process of Transference-Focused Psychotherapy: Application of an Observer Rating Grid for Object Relations Dyads on a Psychotherapy Session

为解决人格障碍治疗中缺乏系统评估客体关系配对（OR dyads）工具的问题，研究人员开发了一种基于核心冲突关系主题（CCRT）的观察者评定网格，并应用于边缘型人格障碍（BPD）患者的心理治疗会谈分析。研究发现该网格能捕捉超越CCRT显性叙事层面的复杂关系动力学（如角色逆转），为移情焦点治疗（TFP）的案例概念化和过程研究提供了新工具。

　　

在人格障碍的心理治疗领域，理解患者内在的关系模式是诊断和治疗的核心。这些内在模式，即客体关系，被理论家如奥托·科恩伯格（Otto Kernberg）视为人格的基石。对于边缘型人格障碍（Borderline Personality Disorder, BPD）等严重人格病理的患者而言，他们的内在世界往往充满了分裂和极化的“客体关系配对”（Object Relations Dyads）——即相互关联的自我表征（Self-Representation, SR）和他人表征（Other-Representation, OR），这些配对由强烈的情感所连接。患者在人际关系中，尤其是在治疗关系中，会无意识地“上演”这些配对，将治疗师体验为配对中的“他人”（如迫害者），而自己则扮演互补的角色（如无助的受害者）。移情焦点治疗（Transference-Focused Psychotherapy, TFP）正是基于此理论发展出的证据化治疗方法，旨在通过识别和整合这些病理性配对，帮助患者形成更连贯的自我和他人感。

然而，尽管客体关系配对在TFP中占据中心地位，临床实践中却缺乏一个系统、可靠的评估工具来识别和衡量这些配对在治疗过程中的呈现。现有的方法，如广为人知的核心冲突关系主题（Core Conflictual Relationship Theme, CCRT），虽然能够有效地从患者叙述的关系事件中提取出核心的愿望（Wish）、他人的反应（Response of Other, RO）和自我的反应（Response of Self, RS）模式，但其评估层面更侧重于意识层面的叙事内容。CCRT源于弗洛伊德（Freud）的元心理学，关注驱力与自我力量之间的冲突。而TFP的客体关系配对则植根于科恩伯格的理论，更强调由原始防御（如分裂）和攻击性导致的情感极化与表征分裂，这些配对可能通过行为、情感或反移情（Countertransference）等更隐晦的方式表达，反映了更深层的心理结构。因此，开发一个专门针对TFP客体关系配对的评定工具，对于提升治疗依从性、管理强烈的移情现象以及推进治疗改变机制的研究具有重要意义。

为了解决这一空白，研究人员进行了一项探索性研究，开发了一个原型观察者评定网格，用于识别治疗会谈中激活的客体关系配对，并将其与成熟的CCRT方法进行比较，以检验新工具的潜力和独特性。这项研究发表在《Journal of Contemporary Psychotherapy》上。

为开展研究，研究人员主要应用了以下几个关键技术方法：首先，他们选取了一名被诊断为边缘型人格障碍并参与过随机对照试验（样本来自Kramer等人的研究）的患者“Ava”的第五次治疗会谈录音和转录文本作为分析材料。其次，他们开发了客体关系配对评定网格，将50分钟的会谈划分为5分钟间隔进行精细评分，该网格要求评定者关注情感激活（依据Panksepp基本情绪系统分类）、激活对象、自我和他人表征以及关系主题。同时，他们采用CCRT标准方法对同一会谈材料进行编码，识别关系事件并分析其愿望、他人反应和自我反应成分。本研究的编码工作由一位受过TFP和CCRT方法训练的心理学家完成。

结果

评定网格与CCRT的应用与比较

研究人员应用新开发的评定网格和CCRT方法对Ava的单次会谈进行了分析。CCRT编码识别出7个关系事件，揭示了Ava最普遍的愿望是被爱和理解，而他人典型的反应是拒绝和反对，她自身的反应则是失望和抑郁。与此同时，客体关系配对网格则识别出10个不同的配对。这些配对大多由被压抑的愤怒和愤怒情感所激活，最常见的关系主题是控制/权力（5/10）和关怀（3/10）。配对中，Ava的自我表征多为被控制、被虐待和愤怒的，而他人表征则多为强大的、迫害性的和冷漠的，偶尔会出现角色逆转。

匹配与差异：捕捉更深层动力

在大多数会谈间隔中，CCRT主题和客体关系配对在表征和关系动态上是一致的。例如，在谈及父母时，Ava的CCRT愿望是被爱，他人反应是拒绝，自我反应是失望；对应的配对则是由愤怒激活的“渴望被爱的孩子”与“残忍、冷漠的照顾者”。然而，在三个实例中，配对网格识别出了CCRT未能捕捉到的动力。这些配对涉及侵入性和控制性的他人，并且活跃于治疗关系中，揭示了Ava对治疗本身的不信任。例如，在描述男友鼓励她对抗母亲时，配对显示Ava将男友体验为既保护又居高临下，而自己则是恐惧和无能的。这种矛盾心理很可能也反映在她对治疗师的态度上。

会谈片段示例

研究提供了具体的会谈片段来展示编码过程。例如，在会谈开始时，Ava抱怨雇主索要文件的行为，其平淡语气下可感知到恼怒。网格评定出由愤怒激活的“被迫害的自我-强大的、控制性的他人”配对（控制/权力主题），对象是雇主，但也可能移情至治疗师。对应的CCRT愿望是“最终拿到薪水”（肯定自我和独立），他人反应是“多管闲事”（控制），自我反应是“感到烦恼”。在另一片段中，Ava谈及通过粉刷墙壁来分散注意力，并提到来治疗打扰了她。此处在没有明确关系事件叙述的情况下，网格仍评定出一个配对，将治疗师体验为迫害性、侵入性的他人，而Ava则是独立管理情绪但视治疗为干扰的自我。这为了解Ava对治疗关系的表征提供了重要视角。

讨论与意义

本研究初步开发并应用了一个用于评估TFP中客体关系配对的原型工具。通过与CCRT方法的比较，研究发现，尽管两者在许多情况下结论一致，但客体关系配对网格能够捕捉到那些未在明确叙事中表达、却在实际互动中（尤其是在治疗关系内部）活跃着的深层关系动力，例如角色逆转和矛盾情感。这表明，通过引导评定者关注会谈中的情感激活（包括语音语调等副语言信息），该工具能够触及患者更无意识层面的关系模式，这对于理解复杂的移情-反移情动态具有独特的临床价值。

然而，研究也指出了新工具面临的挑战。由于其评定依赖于更深层次的推论，主观性相对较高，因此未来需要制定更清晰的编码规则以确保评定者间信度（Interrater Reliability）。此外，研究中预先确定的51个临床相关配对列表虽然细致，但可能过于复杂，未来或需构建一个分层结构（如基本成分、中间类别、广泛集群）来平衡信度和临床丰富性。方法上，对音频/视频材料的依赖虽能提供宝贵信息，但也可能增加编码时间和降低工具的可及性。

本研究作为探索性工作，存在单案例、单次会谈、单一评定者等局限性。但其生态效度（Ecological Validity）较高，因为工具本就是为分析自然情境下的治疗会谈而设计。通过与CCRT的对比和结果的一致性，初步证明了该工具具备一定的表面效度（Face Validity），能够有效识别自我和他人表征。

研究人员展望，该工具未来经过大样本、多评定者及全面的心理测量学验证后，可成为TFP培训、督导和临床实践中有价值的补充。它能结构化地描述人格病理患者的关系世界，帮助治疗师更有效地识别移情动态并调整干预。在研究中，它可用于过程研究，通过衡量客体关系质量的改善（如表征更良性、弥漫性降低、角色逆转减少）来探索TFP的治疗改变机制。不仅如此，该工具的原理也可能惠及其他针对人格障碍的证据化治疗方法，如人际重建疗法（Interpersonal Reconstructive Therapy）、情绪聚焦疗法（Emotion-Focused Therapy）、辩证行为疗法（Dialectical Behavior Therapy）和图式治疗（Schema Therapy），帮助 clinicians across different theoretical frameworks 识别和描述影响治疗联盟和症状维持的适应不良的人际图式。

总之，这项研究为TFP及更广泛的人格障碍治疗领域提供了一个有前景的新评估工具的雏形。其最终验证和完善，将有助于深化我们对患者复杂内心世界的理解，并推动针对人格病理的有效治疗策略的发展。