PD-1抑制剂诱导的SJS/TEN患者体内TNF-α水平升高，这支持将依那西普（etanercept）与全身性皮质类固醇联合使用的疗法

《Molecular Immunology》：Increased TNF-α in SJS/TEN induced by PD-1 inhibitors supports the combination therapy of etanercept and systemic corticosteroids

PD-1抑制剂诱导的SJS/TEN患者中，单细胞测序显示皮损处TNF-α表达显著升高（p<0.05），主要由巨噬细胞分泌，免疫荧光证实所有患者TNF-α水平升高。联合依那西普与系统糖皮质激素治疗显示5.75±1.48天快速表皮再生，显著缩短激素疗程及累积剂量，且未发生严重治疗相关不良反应。

　　

郝雄|朱晨

广东省人民医院（广东省医学科学院）皮肤科，南方医科大学，广州，广东510080，中国

摘要

背景

由程序性细胞死亡蛋白1（PD-1）抑制剂引起的Stevens-Johnson综合征/中毒性表皮坏死松解症（SJS/TEN）是一种危及生命的疾病。尽管其确切的发病机制尚不清楚，但其治疗主要依赖于高剂量的全身性皮质类固醇。鉴于肿瘤坏死因子-α（TNF-α）在经典SJS/TEN中的关键作用，本研究旨在探讨TNF-α的表达情况，并评估依那西普与全身性皮质类固醇联合治疗在PD-1抑制剂诱导的SJS/TEN中的疗效和安全性。

方法

符合诊断标准的患者（n=5），包括通过ALDEN评分确认由PD-1作为唯一致病药物的皮肤活检证实的全层表皮坏死患者，被纳入本研究。对一名患者的病变皮肤（水疱、红斑和正常部位）进行了单细胞RNA测序（scRNA-seq）。对所有五名患者的样本进行了TNF-α的免疫荧光染色。最终，这些患者接受了依那西普与全身性皮质类固醇的联合治疗，并分析了再上皮化时间、皮质类固醇治疗 duration 以及泼尼松的累积剂量。

结果

scRNA-seq显示，与正常皮肤相比，病变皮肤中的TNF-α表达显著增加（p<0.05），主要来源于巨噬细胞，这是病变中的主要细胞群。免疫荧光检测证实所有五名患者的TNF-α水平均升高（p<0.05）。此外，联合治疗导致快速再上皮化（5.75±1.48天）、缩短的皮质类固醇使用时间（17.75±2.86天）以及减少的泼尼松累积剂量（9.83±3.71 mg/kg）。未发生与治疗相关的严重不良事件。一名患者在康复后再次接受了PD-1抑制剂治疗，并且耐受良好，没有并发症。

结论

我们的研究发现，PD-1抑制剂诱导的SJS/TEN中TNF-α表达上调，主要来源于巨噬细胞。依那西普与全身性皮质类固醇的联合治疗对这类患者具有巨大潜力。

引言

程序性细胞死亡蛋白1（PD-1）抑制剂是单克隆抗体，可阻断PD-1与其配体之间的相互作用，从而增强抗肿瘤免疫力。多年来，PD-1抑制剂已被广泛应用于多种癌症的治疗，包括黑色素瘤、肺癌和膀胱癌（Shiravand等人，2022年）。然而，现在已知PD-1抑制剂的使用可引发多种免疫相关不良事件（irAEs），影响多个器官。皮肤irAEs最为常见，发生率高达30-60%（Okiyama和Tanaka，2022年）。Stevens-Johnson综合征/中毒性表皮坏死松解症（SJS/TEN）是最严重的皮肤irAEs，表现为全层表皮坏死和其他可能危及生命的系统症状（Maloney等人，2020年）。目前，PD-1抑制剂诱导的SJS/TEN的治疗包括停用PD-1抑制剂并给予高剂量静脉注射皮质类固醇。然而，长期使用高剂量皮质类固醇有许多副作用，可能会抑制抗肿瘤免疫力并对长期生存产生不良影响（Faje等人，2018年）。因此，阐明PD-1抑制剂诱导的SJS/TEN的发病机制并确定治疗靶点对于在不影响治疗效果的情况下管理这些不良反应至关重要。

研究表明，TNF-α在传统药物（如卡马西平和非布司他）诱导的经典SJS/TEN的发病机制中起关键作用。在患者的血清、皮肤病变和水疱液中检测到TNF-α水平升高（Wang等人，2018a；Su等人，2017年；Nomura等人，2011年）。此外，包括依那西普、英夫利昔单抗和阿达利姆单抗在内的TNF-α拮抗剂已被报道可成功治疗经典SJS/TEN（Wang等人，2018b；Chafranska等人，2019年；Gong等人，2023年）。然而，PD-1抑制剂诱导的SJS/TEN的发病机制被认为与经典SJS/TEN不同，这种差异源于PD-1抑制剂的基本作用机制。经典SJS/TEN通常由直接的、药物特异性的HLA限制的T细胞激活驱动，而PD-1抑制剂诱导的SJS/TEN可能是由于更广泛的免疫稳态失调引起的。现有证据表明，PD-1是一个关键的检查点，可抑制T细胞的反应性。因此，阻断PD-1可以增强这些细胞的激活和效应功能，包括产生大量促炎细胞因子（如TNF-α）。据此，我们假设PD-1抑制会释放预先存在的或新出现的自身反应，其中TNF-α作为关键效应分子，将检查点抑制与广泛的角质形成细胞凋亡和表皮脱离联系起来。鉴于这种潜在的机制相互作用，TNF-α在PD-1抑制剂诱导的SJS/TEN中的作用值得进一步研究。在本研究中，我们分析了这种特定情况下TNF-α的表达和细胞来源。基于我们的发现，随后给予了依那西普以评估TNF-α拮抗治疗PD-1抑制剂诱导的SJS/TEN的疗效和安全性。

研究部分

研究对象

从广东省人民医院皮肤科招募了接受PD-1抑制剂治疗的SJS/TEN患者。SJS/TEN的诊断由三名独立皮肤科医生根据临床体征和症状作出，并通过皮肤活检进一步确认，活检显示表皮全层坏死。应用了用于确定表皮坏死药物因果关系的ALDEN算法。致病药物被确定为PD-1抑制剂。

皮肤病变中的TNF-α表达

患者0是一名58岁的男性肺癌患者，在接受尼伏鲁单抗（每两周240毫克）治疗39天后出现了SJS。为了评估TNF-α的表达，从患者0处获取了包括水疱、红斑和正常皮肤在内的病变组织。将这些病变组织分离成单细胞悬浮液，并进行了scRNA-seq分析。首先，我们评估了三个样本中TNF-α的总RNA表达水平。在水疱病变中，TNF-α的水平显著升高。

讨论

文献中广泛记录了TNF-α在经典SJS/TEN发病机制中的上调表达和功能。在本研究中，我们验证了PD-1抑制剂诱导的SJS/TEN皮肤病变中TNF-α的上调表达。此外，我们确定巨噬细胞（水疱病变中的主要免疫细胞群）是TNF-α的主要来源。这些结果表明，主要来源于巨噬细胞的TNF-α水平升高可能

CRediT作者贡献声明

朱晨：撰写 – 审稿与编辑，概念构思。郝雄：撰写 – 原始草稿，数据管理，概念构思。

伦理批准和参与同意

本研究获得了广东省人民医院伦理委员会的批准（KY-Z-2022-028-02）。所有参与者在研究开始前均签署了知情同意书。

资金信息

本研究得到了广东省基础与应用基础研究基金会（编号：2021A1515110715）、中国国家自然科学基金青年科学家支持计划（编号：8200120059、8210120406、KY0120220059）以及中国国家自然科学基金（编号：82273537、82404120）的资助。

利益冲突声明

作者声明没有利益冲突。

致谢

我们衷心感谢患者及其家属参与本研究。