欧洲德尔菲共识研究：构建以患者为中心的哮喘管理新指南

《npj Primary Care Respiratory Medicine》：A guide for a patient-centric approach to asthma management: results of a European Delphi consensus programme

为解决哮喘管理中患者参与不足的问题，研究人员开展了主题为“以患者为中心的哮喘管理方法”的欧洲德尔菲共识研究。通过两轮德尔菲法投票，最终在4大主题领域达成18项共识声明，为临床实践提供了将患者观点融入治疗决策的具体指导，对改善治疗依从性和哮喘控制具有重要意义。

　　

哮喘作为一种常见的慢性呼吸道疾病，其有效管理一直是全球公共卫生领域的重要课题。尽管吸入疗法是哮喘治疗的基石，但现实中许多患者却面临着治疗依从性不佳的困境。全球哮喘防治创议（GINA）2024年报告虽然推荐采用医患共同决策（shared decision-making）的方法来选择治疗方案，但具体如何实现这一目标，临床实践中仍缺乏明确指导。这种指导的缺失导致不同医疗机构采取了各式各样的方法，效果参差不齐。正是在这样的背景下，一项旨在填补这一空白的重要研究应运而生。

这项发表在《npj Primary Care Respiratory Medicine》上的研究，通过严谨的德尔菲共识方法，成功制定了一套实用的哮喘管理指南，为医疗专业人员将患者观点和需求融入治疗决策提供了具体方向。研究团队认识到，哮喘作为终身性疾病，不仅需要选择正确的药物，更需要建立长期、全面的护理策略。而治疗成功的关键因素——用药依从性，往往受到患者年龄、文化程度、健康素养、身体能力、合并症、生活方式、病耻感以及对疾病和药物的信念等多重因素的影响。

为了制定切实可行的指导方案，研究团队采用了系统而严谨的方法。他们首先进行了全面的文献回顾，检索了2014年1月至2024年4月期间PubMed和Cochrane数据库中的相关文献，最终筛选出40篇高质量研究作为证据基础。研究最具特色的是其多元化的参与者构成，指导委员会和投票小组均包含了医疗专业人员和患者代表，确保了患者视角的充分体现。来自德国、意大利、法国、希腊和捷克五个欧洲国家的39名医疗专业人员和50名哮喘患者共同参与了这项共识研究，这些参与者代表了不同的医疗体系和患者群体。

研究采用改良的德尔菲方法，通过两轮匿名在线投票对基于文献证据起草的共识声明进行表决。共识阈值设定为高于85%的同意率，确保了最终结果具有高度的代表性和可靠性。这种方法不仅保证了内容的有效性，还通过迭代的小组输入和结构化反馈，使共识声明更加科学和实用。

研究结果

文献检索结果

通过系统的文献检索和筛选流程，研究团队最终确定了40篇与患者信念和吸入器偏好相关的出版物，这些文献为共识声明的制定提供了坚实的证据基础。

投票结果

指导委员会基于证据总结确定了四个主要主题领域，并起草了20项共识声明供投票表决。第一轮投票中，80名参与者（87%的医疗专业人员和92%的患者）完成了调查，其中18项声明成功达到了共识阈值。

未能达成共识的两项声明涉及文化信念和社会病耻感对吸入器使用的影响。尽管有文献证据支持这些因素的重要性，但投票小组中的欧洲参与者认为这些因素在欧洲医疗环境中的相关性有限。经过修改合并后的声明在第二轮投票中仍未达到共识阈值（67.82%），这反映了不同地区和文化背景下对特定问题的认知差异。

最终共识声明

研究最终达成了18项共识声明，涵盖了四个关键领域：

以患者为中心的治疗选择

声明强调治疗应适合患者的日常生活并个性化，需要考虑成本、吸入器使用难度以及患者对哮喘或吸入器的信念等因素。医疗专业人员应与患者合作了解哮喘对患者生活的影响，并讨论哮喘控制对短期和长期治疗目标的重要性。在吸入器选择方面，正确的吸入技术和足够的吸气流速是选择干粉吸入器（DPI）和定量吸入器（MDI）的关键考量。

药物和哮喘信念

医疗专业人员应评估患者对哮喘及其治疗需求的理解程度，并提供适当的信息和教育。患者对吸入器疗效和安全性的知识、信念和经验会影响治疗依从性，因此需要公开讨论任何可能影响治疗坚持的因素。

患者偏好和共同决策

让患者参与哮喘治疗决策可以改善治疗结果。吸入器的易用性和正确技术会影响患者满意度和治疗依从性，医疗专业人员应提供培训并与患者共同商定合适的装置。选择吸入器时需同时考虑药物和实际因素，如便携性和剂量计数器。对于偏好使用单一吸入器而非多个吸入器的患者，医疗专业人员应予以考虑。此外，还需要解决患者对非品牌吸入器的担忧，并提供充分的教育。

利用工具和技术支持以患者为中心的护理

医疗专业人员可以使用呼吸依从性护理增强剂（RACE）问卷等工具识别治疗障碍，根据患者个体情况推荐合适的应用程序或工具，并应为患者提供书面或电子的治疗或自我管理计划。

讨论与意义

这项共识研究的一个重要优势在于参与者的多样性。指导委员会和投票小组同时包含医疗专业人员和患者代表，确保了患者视角的充分体现。五个欧洲国家的代表虽然不能完全代表欧洲所有的初级保健实践，但确实反映了来自不同医疗体系、治疗方法和患者群体的多样化观点。

研究所采用的改良德尔菲方法具有明显的方法学优势，包括高共识阈值（>85%）和大型投票小组。几乎所有声明都达到了高水平的共识，反映出对加强患者参与的广泛支持。值得注意的是，医疗专业人员支持采用以患者为中心的方法管理哮喘，尽管这可能带来额外的工作负担，如需要更多培训、更长的咨询时间和更多资源。

研究的局限性主要在于，尽管投票小组规模较大，但其观点可能无法推广到更广泛的人群。共识声明虽然基于已发表文献的信息，但不如实证证据具有说服力，且受到改良德尔菲方法固有的限制。未来工作需要进一步阐明以患者为中心的哮喘护理的不同方法，包括最佳实践和相关结果。此外，还需要基于这些声明开发工具，并在不同人群中测试，以验证其在改善以患者为中心的管理方面的有效性。

这项共识研究提供的指导方案可能会挑战某些"正常"行为和可能的习惯性处方模式。在某些情况下，关于特定治疗方法的声明，如使用非品牌吸入器、多吸入器方案以及MDI与DPI的选择，会激发医疗专业人员与患者之间的讨论。这样的对话可能对治疗依从性产生有益影响，进而改善患者结局。例如，解决患者对仿制药与品牌吸入器的担忧可能是维持依从性和信任的简单但关键的步骤。

基于信任的关系是随时间发展的，定期的随访咨询在以患者为中心的护理中至关重要。这些咨询可用于评估和审查进展，包括任何依从性障碍、药物信念的变化以及教育差距。随着各种吸入器选项的可用，选择正确的装置在实现最佳哮喘控制方面起着关键作用。对于患者最初可能对吸入器没有偏好的情况，时间和经验可能会改变这一点，使得患者偏好特定功能，如便携性和剂量计数器，甚至使用的吸入器数量。

这项共识研究为以患者为中心的哮喘护理提供了全面方法，涵盖了四个关键方面。预计这种策略可以改善依从性、提高哮喘控制水平并提升患者生活质量，符合价值型护理原则。根据个体患者需求和情况定制治疗对于实现积极的长期结局至关重要。

总之，这项研究提供了强有力的建议，可能有助于指导医疗专业人员提供全面的、以患者为中心的哮喘护理。协作的多学科方法能够识别和解决任何问题，支持个体化护理并改善哮喘控制结局。既然这项共识研究已经确定了需要做什么来增加患者在哮喘护理中的参与度，逻辑上的下一步将是提供关于如何将其付诸实践的额外指导。