术前营养支持显著降低赫希施普龙病患儿术后肠炎风险：一项前瞻性多中心随机对照试验

《Nature Communications》：Preoperative nutritional support in children with Hirschsprung disease: a prospective multicenter open-label randomized controlled trial

本刊推荐：为解决赫希施普龙病(HSCR)患儿术前营养不良高发及术后肠炎(HAEC)风险问题，研究人员开展了一项前瞻性多中心开放标签随机对照试验。结果显示术前营养支持(PNS)组3个月HAEC发生率显著低于标准医疗(SMC)组(7.27% vs 29.09%)，绝对风险降低21.82%(p=0.003)。该研究为HSCR患儿围术期营养管理提供了I级证据。

　　

在新生儿中发病率约为1/5000的赫希施普龙病(Hirschsprung disease, HSCR)，是一种因肠道神经节细胞缺失导致功能性梗阻的先天性畸形。根治性手术——拖出术(pull-through surgery)虽能解除梗阻，但术后高达50%的患儿会遭遇致命并发症——赫希施普龙病相关肠炎(HAEC)，其死亡率可达1-10%。更严峻的是，我国多中心研究发现，HSCR患儿术前营养不良发生率极高，而低体重年龄Z评分(WAZ)正是HAEC的独立危险因素。尽管欧洲临床营养与代谢学会(ESPEN)指南建议腹部大手术前应进行7-14天营养支持，但针对HSCR患儿的标准化营养管理方案始终缺失。

为破解这一临床难题，由华中科技大学同济医院冯杰雄教授团队领衔，联合全国7家三级医院，开展了这项前瞻性、多中心、开放标签的随机对照试验。研究旨在验证术前营养支持能否降低HSCR患儿术后HAEC发生率。试验于2021年1月启动，至2022年10月完成，共纳入110例拟行拖出术的HSCR患儿。所有患儿通过STRONGkids营养风险筛查工具评估，仅高危患儿(评分≥4分)入组，并通过中央随机系统1:1分配至术前营养支持(PNS)组(55例)或标准医疗护理(SMC)组(55例)。

研究结果显示，术后3个月时，PNS组HAEC发生率显著低于SMC组(7.27% vs 29.09%)，绝对风险降低21.82%(95% CI: -35.64%至-7.99%; p=0.003)。风险比(RR)为0.25(95% CI: 0.09-0.79)，经多因素调整后仍保持显著(调整后RR=0.19, 95% CI: 0.06-0.59)。不仅如此，PNS组术后总体并发症发生率也显著降低，术后住院时间缩短，且术后1个月血清白蛋白水平更高，表明营养状况改善。

关键方法学方面，研究采用中央随机化系统(www.cbdps.com)进行分组，使用STRONGkids工具进行营养风险筛查，通过WHO Anthro软件计算体重年龄Z评分(WAZ)等人体测量参数，并依据HAEC临床评分系统(≥10分确诊)进行终点事件判定。营养支持方案根据基线WAZ值个性化制定能量目标(110-150 kcal/kg/天)，干预时间至少7天。

研究人群

纳入的110例患儿基线特征均衡。两组性别比例(男性约80%)、中位年龄(0.5-0.6岁)、HSCR分型(短段型约占75%)及STRONGkids评分分布无显著差异。手术当天，PNS组WAZ和体重指数年龄Z评分(BAZ)均显著优于SMC组，表明营养干预有效改善了患儿的营养状况。

主要结局

术后3个月HAEC发生率在PNS组仅为4例(7.27%)，显著低于SMC组的16例(29.09%)。敏感性分析和校正模型均证实了这一结果的稳健性。亚组分析显示，在短段型HSCR患儿中，PNS使HAEC风险降低22.45%(95% CI: -38.24%至-6.66%)。

次要结局

血液学生物标志物方面，术后1个月PNS组白蛋白水平中位数为40.90 g/L，显著高于SMC组的39.10 g/L(平均差2.11 g/L, p=0.012)。术前白蛋白、前白蛋白、血红蛋白(HGB)和空腹血糖(FBG)在两组间无差异。

人体测量学数据显示，手术当日PNS组WAZ和BAZ显著高于SMC组。但术后1个月和3个月时，两组间WAZ、BAZ和身高年龄Z评分(HAZ)无显著差异。

住院时间分析发现，PNS组术前住院时间较长(中位数10天 vs 7天)，但术后住院时间显著缩短(10天 vs 12天)，总住院时间无差异。

并发症方面，PNS组术后1个月总并发症率为9.09%，显著低于SMC组的23.64%；术后3个月仍保持优势(14.55% vs 36.36%)。再入院率在两组间无显著差异。

讨论与结论

本研究首次通过多中心随机对照试验证实，针对营养不良风险的HSCR患儿实施术前营养支持，可显著降低术后HAEC发生率，改善围术期营养状况，加速术后康复。其临床意义在于：一是将ESPEN指南推荐具体化为可操作的HSCR营养管理路径；二是证实即使短期(≥7天)营养干预也能带来显著临床获益；三是为改善HSCR患儿长期预后提供了新策略。

研究局限性包括：随访时间较短(主要终点为术后3个月)，未评估长期营养状况和排便功能；开放标签设计可能引入偏倚，但通过盲法终点判定减少了影响；未探索不同营养支持模式的效果差异。

总之，该研究为HSCR患儿围术期营养管理提供了高级别证据，支持将结构化营养干预纳入标准术前方案。未来研究可探索更佳营养策略及术后营养支持的协同效应，进一步提升HSCR患儿的远期生活质量。