立体定向放射治疗联合信迪利单抗及贝伐珠单抗生物类似药逆转抗PD-1耐药肝细胞癌的ReUNION-1 II期试验研究

《Nature Communications》：Stereotactic body radiotherapy with sintilimab and bevacizumab biosimilar in anti-PD-1 refractory hepatocellular carcinoma: the ReUNION-1 phase 2 trial

为解决免疫检查点抑制剂(ICI)耐药性这一晚期肝细胞癌(HCC)治疗的主要挑战，研究人员开展了ReUNION-1 II期试验，探索立体定向放射治疗(SBRT)联合信迪利单抗(sintilimab)和贝伐珠单抗生物类似药(IBI305)在抗PD-1耐药HCC患者中的疗效与安全性。研究结果显示，该联合方案在非照射病灶的客观缓解率(ORR)达33.3%，疾病控制率(DCR)为66.7%，中位无进展生存期(PFS)为6.2个月，预估中位总生存期(OS)达24.4个月，且安全性可控。蛋白组学分析发现，基线低IFN-γ、高IL-6以及SBRT后IFN-γ、IL-2、IL-6升高与更好疗效相关。该研究为ICI耐药HCC患者提供了一种有效且耐受性良好的治疗新策略，并揭示了潜在的生物标志物。

　　

在全球范围内，肝细胞癌(HCC)是最常见的原发性肝脏恶性肿瘤，约占所有肝癌病例的90%，其死亡率高居癌症相关死亡的第三位。对于晚期患者，五年生存率不足4%，治疗形势极为严峻。近年来，免疫检查点抑制剂(ICI)，特别是抗PD-1/PD-L1药物，为晚期HCC的系统治疗带来了革命性变化，使一部分患者获得了持久的疗效。然而，免疫单药治疗的客观缓解率(ORR)有限，仅为13%-20%。因此，将ICI与抗血管生成药物（如贝伐珠单抗）、酪氨酸激酶抑制剂(TKI)或抗CTLA-4抗体联合使用的策略已成为一线治疗标准。多项里程碑式的III期临床试验，如IMbrave150、ORIENT-32、CARES-310等，已证实联合疗法相较于索拉非尼或仑伐替尼能显著改善患者预后。

尽管取得了这些进展，但至少60%的患者无法从联合免疫治疗中获益，并且不可避免的免疫耐药性成为实施ICI治疗的主要制约因素。这些对一线ICI方案进展后的患者，其后续治疗选择非常有限，且大多缺乏高级别证据支持。目前，探索对既往暴露于ICI的患者再次使用ICI（即“再挑战”）的回顾性研究显示，其ORR在16%-30%之间，疾病控制率(DCR)在40%-55%之间，但疗效仍不尽如人意，且前瞻性数据稀缺。

除了系统治疗，局部区域治疗，如放射栓塞和放射治疗，也显示出潜力。随着技术进步，立体定向放射治疗(SBRT)已迅速成为肝癌多学科治疗的关键组成部分。SBRT能够在少数几次照射中向靶肿瘤区域施加高剂量辐射，同时减少对周围健康组织的损伤。研究表明，SBRT对不可手术的早、中、晚期HCC均是一种有效的局部治疗手段，其2年局部肿瘤控制率高达68%-95%。然而，许多患者会出现照射野外的疾病进展，凸显了需要联合系统性疾病控制的必要性。

越来越多的证据表明，放疗能通过双重机制重塑肿瘤微环境(TME)以增强免疫治疗的敏感性：一方面刺激肿瘤细胞上调免疫识别分子，增强癌细胞检测和抗肿瘤免疫激活；另一方面诱导促炎细胞因子和趋化因子，招募效应免疫细胞进入TME。因此，SBRT正积极与系统药物（尤其是ICI）联合用于治疗多种恶性肿瘤的转移灶。抗血管生成治疗（如VEGF抑制剂）则通过其放射增敏特性以及与ICI联用时可增强放疗的远隔效应，进一步强化了这一策略。然而，SBRT介导的肿瘤或循环免疫微环境重编程，能否使免疫治疗耐药的HCC患者对后续ICI方案重新敏感，仍是一个悬而未决的临床问题。

在此背景下，由华中科技大学同济医学院附属协和医院肿瘤中心薛军、张涛、唐静等研究人员领衔的团队，在《Nature Communications》上发表了题为“Stereotactic body radiotherapy with sintilimab and bevacizumab biosimilar in anti-PD-1 refractory hepatocellular carcinoma: the ReUNION-1 phase 2 trial”的II期临床试验结果。该研究旨在评估SBRT联合信迪利单抗（抗PD-1抗体）和贝伐珠单抗生物类似药（抗VEGF抗体）在抗PD-1治疗失败的不可切除HCC患者中的疗效和安全性，并探索潜在的生物标志物。

为开展此项研究，研究人员采用了多项关键技术方法。研究设计为开放标签、单臂、II期临床试验，共纳入21例既往抗PD-1治疗失败的晚期HCC患者。患者首先接受针对单个肿瘤病灶的SBRT（中位剂量8 Gy/次，共5次），随后在SBRT结束后1-2周开始接受信迪利单抗（200 mg）联合贝伐珠单抗生物类似药（15 mg/kg），每3周一次静脉给药，直至疾病进展、出现不可耐受毒性或满24个月。研究的主要终点是依据RECIST v1.1标准评估的非照射病灶的客观缓解率(ORR)。此外，研究人员对系列血浆样本进行了Olink靶向免疫-oncology panel蛋白组学检测（涵盖92种蛋白），并利用流式细胞术分析了外周血单个核细胞(PBMC)中的免疫细胞亚群，以动态监测治疗过程中的免疫和炎症指标变化。

患者特征

在2022年3月至2024年4月期间，共筛选25例患者，最终21例患者入组并纳入意向性治疗(ITT)分析。所有患者均完成了放疗和至少一个周期的联合药物治疗。患者中位年龄55岁，81.0%为男性，所有患者基线肝功能为Child-Pugh A级。入组前最新一线免疫治疗的中位持续时间为7.4个月。绝大多数患者（19例）曾接受过至少一线TKI联合PD-1抑制剂治疗，以仑伐替尼联合卡瑞利珠单抗或信迪利单抗最为常见。大多数患者具有高危特征：61.9%接受过一线系统治疗，57.1%基线血清甲胎蛋白(AFP)水平高，85.7%为肝内多发病灶，71.5%存在肝外转移。

治疗效果

截至2024年8月31日，中位随访时间为9.1个月。所有21例患者均可评估最佳总体反应(BOR)。在非照射病灶中，确认的部分缓解(PR)为7例，无完全缓解(CR)，客观缓解率(ORR)达到33.3%。疾病稳定(SD)7例，疾病控制率(DCR)为66.7%。对于接受SBRT的照射病灶，局部控制率(LRC)高达100%（21/21），且95.2%的患者照射病灶较基线缩小。值得注意的是，照射野外的病灶也获得了非常有效的控制。达到PR或SD的患者均观察到了持久的疾病控制（持续≥6个月）。至最终分析时，18例患者出现疾病进展，中位无进展生存期(PFS)为6.2个月，6个月和12个月PFS率分别为57.1%和14.3%。8例患者死亡，预估中位总生存期(OS)为24.4个月，6个月和12个月OS率分别为95.2%和33.3%。中位缓解持续时间(mDOR)为5.70个月。转移灶的位置、对既往ICI治疗的反应或既往ICI治疗的PFS，均与本次治疗反应或临床获益无显著相关性，表明该方案在免疫治疗耐药的HCC患者中具有普适性。

安全性

治疗相关不良事件(TRAE)发生率为81.0%（17/21）。未发生意外不良事件或治疗相关死亡。常见的TRAE包括淋巴细胞计数下降（38.1%）、血小板计数下降（38.1%）、丙氨酸氨基转移酶(ALT)和天冬氨酸氨基转移酶(AST)升高（均为38.1%）。3级或以上TRAE（严重TRAE）发生率为33.3%（7/21），常见包括血小板计数下降（9.5%）、白细胞计数下降、中性粒细胞减少（9.5%）以及胃肠道出血（9.5%）。3例患者（14.3%）因严重TRAE终止治疗，包括2例（9.5%）4级胃肠道出血（均经内镜止血后稳定）和1例（4.8%）3级过敏反应（经糖皮质激素治疗后恢复，信迪利单抗永久停用）。总体而言，该联合方案安全性可控，与既往报道的PD-(L)1抑制剂联合SBRT方案相当或更优。

治疗反应和结局的生物标志物

通过对系列血浆样本的蛋白组学和流式细胞分析，研究人员比较了缓解者(Rs, PR患者)与非缓解者(NRs, SD或PD患者)的差异，以寻找预测疗效的生物标志物。

在治疗前（T1时间点），缓解者相较于非缓解者，基线干扰素-γ(IFN-γ)和血清球蛋白(GLB)水平显著较低，而CXCL1、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)和白介素-6(IL-6)水平显著较高。缓解者的CD4⁺T细胞百分比、白细胞计数、白蛋白/球蛋白比值(A/G)和中性粒细胞计数也更高。当考虑缓解持续时间时，具有临床获益反应(CBR, SD>6个月或PR)的患者基线IFN-γ和AFP水平低于无临床获益(NCB, SD<6个月或PD)患者，而血管内皮生长因子A(VEGFA)、TWEAK、CD4、IL-6和TNF-α水平更高。基线低IFN-γ水平与更长的PFS显著相关。生存分析显示，高IFN-γ组患者具有更差的PFS和预估OS。此外，存在肝外转移与较短的PFS相关，而基线AFP<400 μg/L与更好的PFS相关。

动态分析显示，当患者达到最佳总体反应(BOR)时，无论反应如何，均观察到程序性死亡蛋白1(PDCD1)和VEGFA表达水平下降，CD4⁺/CD8⁺T细胞比值(Th/Ts)降低，同时CD8⁺T细胞丰度及终末效应T细胞（定义为CD45RA⁺CCR7^-CD8⁺T细胞）与总CD8⁺T细胞的比值升高。当疾病进展时，精氨酸酶1(ARG1)和胎盘生长因子(PGF)水平以及中性粒细胞-淋巴细胞比值(NLR)较基线显著升高，而T细胞活化标志物OX-40（即TNFRSF4）和T细胞趋化因子CX3CL1水平显著降低。

SBRT期间循环细胞因子和免疫细胞的动态变化

SBRT诱导了循环免疫细胞和免疫-oncology相关蛋白水平的显著变化。SBRT后，血浆中IL-15、IL-6和CD70水平显著升高，而VEGFA、B细胞和总淋巴细胞计数则下降。具体而言，SBRT后PBMC中B细胞中位频率和淋巴细胞计数均显著降低，而循环中IL-6、CD70、IL-15浓度以及NLR、血小板-淋巴细胞比值(PLR)均显著升高。

进一步分析发现，SBRT触发的细胞因子变化与疗效相关。在CBR组和长期生存患者中，SBRT引起了血浆IFN-γ、IL-6和IL-17A更显著的增加。此外，SBRT后血浆中IL-2表达较高与对ICI联合治疗更好的反应相关。同时，SBRT前后循环中基质金属蛋白酶12(MMP12)更显著的下降与改善的PFS和临床获益相关。这些结果表明，IFN-γ、IL-6和IL-2等炎症信号通路可能在介导SBRT触发的免疫反应中尤为重要。

其他生物标志物和亚组分析

对其他生物标志物或特征（如年龄、性别、ECOG评分、既往治疗线数、PD-L1表达、诊断时CD8⁺和CD4⁺T细胞浸润、是否存在肝转移、血清PIVKA-II水平）的分析未发现与临床疗效存在显著差异。

研究结论与讨论

本研究报道的ReUNION-1试验是首个前瞻性评估SBRT联合抗PD-1/VEGF双靶治疗在抗PD-1耐药HCC中疗效的II期研究。该三联方案展示了良好的可行性，无4-5级放疗相关不良事件，≥3级TRAEs发生率为33.3%，安全性可控。在疗效方面，该方案取得了令人鼓舞的结果，非照射病灶ORR达33.3%，DCR为66.7%，中位PFS为6.2个月，预估中位OS达24.4个月，其疗效数据优于既往报道的ICI耐药后二线治疗方案（如瑞戈非尼联合帕博利珠单抗，ORR为5.9%-11.1%）。更重要的是，该联合治疗为无论是原发性还是继发性ICI耐药的患者，在二线或后线治疗中均带来了一致的获益，且能诱导持久的临床获益，部分患者在停药后仍能维持疾病控制，这可能与放疗联合ICI诱导的免疫原性调节有关。

在机制探索方面，本研究通过纵向液体活检揭示了SBRT联合免疫治疗调控系统免疫应答的潜在机制。研究发现，基线低IFN-γ、高IL-6状态，以及SBRT后IFN-γ、IL-2、IL-6等促炎细胞因子的升高，与更好的治疗反应和生存结局相关。这提示在ICI耐药的免疫抑制微环境中，可能存在IFN-γ耗竭和TNF-α积聚，而SBRT介导的细胞因子“重置”可能恢复治疗敏感性。IL-2的动态变化进一步证实了放疗的免疫刺激作用。值得注意的是，本研究中IL-6的积极作用与某些既往报道不同，凸显了IL-6信号在不同癌种和治疗背景下的异质性。

本研究也存在一些局限性，如单臂II期设计、样本量较小、缺乏配对肿瘤组织活检以直接探究TME内的免疫重塑、以及一线治疗偏好TKI/PD-1组合可能影响结果的外推性等。然而，该研究纳入了具有高危特征（原发性ICI耐药、多部位转移、极高AFP）的真实世界人群，使其结果更具临床参考价值。

总之，ReUNION-1研究为治疗选择有限的抗PD-1耐药HCC患者提供了一种有效且耐受性良好的新策略，即SBRT联合抗VEGF/PD-1治疗。该方案通过放疗与免疫、抗血管治疗的协同作用，成功逆转了部分患者的免疫耐药状态。同时，研究发现的循环生物标志物为患者筛选和疗效预测提供了潜在依据。未来的随机对照试验及结合多组学生物标志物平台的转化研究，对于验证这些发现并优化联合策略至关重要。