在一名有症状的携带者女性中发现的视网膜色素变性2型（RP2）基因中的新的剪接位点变异

《Ophthalmic Genetics》：A de novo splice-site variant in the retinitis pigmentosa 2 (RP2) gene identified in a symptomatic carrier woman

视网膜色素变性患者携带新的RP2基因剪接位点突变，经全基因组测序发现其父代无此变异，证实为新生突变，提示女性携带者可能被误诊为散发病例。

　　
该研究报道了一位32岁日本女性视网膜色素变性（RP）病例的特殊遗传学特征。患者自二十岁起出现夜盲症和视力下降，常规眼科检查显示黄斑区不规则退行性病变，光学相干断层扫描（OCT）证实外层视网膜变薄，视野检查呈现双眼不对称的中央视野缺损。值得注意的是，尽管该病例呈现典型RP症状且无家族史，但常规基因检测（包括全外显子测序和靶向86个基因测序）均未发现致病突变。

通过后续全基因组测序（WGS），研究人员在RP2基因中发现一个新的剪接位点杂合突变（c.102+2_102+5del）。该突变位于内含子1的供体剪接位点，导致剪接异常。虽然该突变在患者父母和同胞中未检测到，但基于SpliceAI和Pangolin软件的预测分析显示存在显著剪接干扰。根据ACMG标准，该突变被归类为致病性变异。

临床表型与基因变异特征呈现典型X连锁视网膜变性（XLRP）女性携带者的特征：①双眼呈现放射状FAF低荧光模式，这与女性X染色体失活过程中细胞迁移模式相关；②尽管携带致病突变，患者视力保持相对稳定（矫正视力0.6-1.0），与男性患者早发性严重视力丧失形成对比；③存在不完全X染色体失活现象，导致突变等位基因部分表达，形成表型异质性。

该发现揭示了三个关键临床遗传学问题：其一，常规基因检测可能遗漏XLRP相关突变，特别是位于非编码区的剪接位点变异；其二，女性携带者可能表现出隐匿性症状，其临床表型受X染色体失活程度影响显著；其三，全基因组测序相较于靶向测序能更高效地发现这类变异。研究特别强调，对于看似散发的RP病例，需结合家族结构分析（尽管该患者无家族史）和纵向基因检测策略，以避免漏诊X连锁遗传模式。

在遗传机制方面，RP2基因编码的蛋白质参与光感受器细胞内运输过程。该突变导致剪接位点缺失，可能影响mRNA加工，造成光感受器结构异常。研究指出，女性携带者表型差异源于X染色体失活程度的不均一性：完全失活者可能表现类似男性患者，而部分失活者可能维持较长时间的临床稳定。这种表型异质性在XLRP诊断中具有重要临床意义，需结合多模态遗传检测（WGS+全基因组测序）和眼科影像动态监测。

伦理学方面，研究团队严格遵循赫尔辛基宣言，获得患者及家属书面知情同意，并经过Kindai大学、Jikei大学等伦理委员会审批（批号22-132、24-231等）。数据存储遵循日本医疗数据保护法，原始测序数据已脱敏处理，研究数据通过申请可获得。

该病例为全球首例报道c.102+2_102+5del突变在RP2基因中的致病性证据。值得注意的是，该变异已被收录在ClinVar数据库中（当前为VUS状态），但本研究通过家系验证（患者与姐妹及父母基因型共分离）重新评估其致病性。该发现提示临床实践中应建立更完善的变异重分类机制，特别是对于位于非编码区的剪接位点变异，需结合患者表型、家系分析及生物信息学预测进行综合评估。

研究同时揭示了临床遗传学诊断的挑战性：①约40%的RP病例为散发型，其中5-10%可能源于X连锁隐性遗传；②女性携带者表型变异范围较大，从完全无症状到晚期致盲均有报道；③传统靶向测序可能遗漏关键致病位点，全基因组测序成为必要补充手段。建议对散发性RP患者实施"双轨检测"策略：外显子组测序结合全基因组测序，特别是关注X连锁相关基因的剪接位点变异。

在遗传咨询方面，该研究提出三个重要建议：首先，对于不明原因的RP病例，尤其是女性患者，应优先考虑X连锁隐性遗传的可能性；其次，需建立临床表型与基因型之间的关联数据库，特别是对罕见突变（如本例中的c.102+2_102+5del）进行长期随访观察；最后，建议将全基因组测序纳入散发性RP的常规检测流程，以提高诊断准确率。

临床意义体现在三个方面：①为RP2基因致病性提供了新的分子证据，完善了XLRP的遗传学谱系；②建立了女性XLRP携带者临床诊断的"三联征"标准（放射状FAF改变+不完全失活表型+家系验证阴性）；③证实全基因组测序在发现传统检测遗漏的致病突变方面具有重要价值。这些发现将推动临床指南更新，建议对疑似XLRP的散发性病例进行更深入的基因检测和长期随访。

研究局限性与未来方向：①样本量较小（单一家系病例），需扩大多中心研究验证；②未检测线粒体DNA相关突变，可能影响部分病例诊断；③缺乏对突变蛋白功能的直接验证。建议后续研究采用单细胞测序技术分析视网膜细胞X染色体失活模式，结合功能实验（如报告基因载体构建）验证突变致病机制。

该案例为临床遗传学提供了重要教学范例：当常规检测未发现致病突变时，应保持警惕并采用更全面的检测策略。特别是对于女性患者，需特别注意其作为X连锁隐性遗传病潜在携带者的可能性，这对生育指导和家族筛查具有重要指导意义。研究强调，临床诊断必须结合基因检测、表型特征和家系分析，避免将女性携带者误诊为散发性病例。