运动对维持性血液透析患者营养状况、炎症反应、肌肉健康以及心脑血管事件的影响：一项真实世界的前瞻性队列研究

《Renal Failure》：Effect of exercise on nutrition, inflammation, muscle health and cardio-cerebrovascular events in maintenance hemodialysis patients: a real-world prospective cohort study

体力活动对维持性血透患者营养、炎症、肌肉健康及心血管事件风险的影响：前瞻性队列研究显示，中高活动水平患者营养指标更优且心血管事件风险显著降低。

　　
本研究针对维持性血液透析（MHD）患者群体中普遍存在的营养不良、慢性炎症状态及肌肉萎缩问题，系统探讨了日常体力活动（PA）水平对多维健康结局的影响。通过为期12个月的追踪观察，研究者发现适度至高强度的日常运动能够显著改善患者的营养指标、炎症水平及肌肉功能，同时有效降低心血管及脑血管事件（CCVE）的发生风险。

一、研究背景与核心问题
慢性肾脏病患者中约3.9亿人依赖肾脏替代治疗，而MHD患者面临多重健康威胁：约28-54%存在营养不良，25.6%伴有肌肉萎缩，心血管疾病成为主要死因。尽管透析延长了生存期，但患者预后仍不理想。研究重点在于验证日常体力活动是否具有改善营养代谢、抑制炎症反应、维持肌肉功能及降低血管事件风险的复合效应，同时探索不同透析年限和疾病背景下的差异化作用。

二、研究设计与实施要点
研究采用前瞻性队列设计，纳入重庆医科大学附属医院2014-2025年间的307例MHD患者，通过PARS-3量表进行PA分级（ inactive≤4、Low PA5-19、Moderate-to-High PA≥20）。核心指标包括：
1. 营养指标：前白蛋白（PAB）、白蛋白（Alb）、转铁蛋白（TRF）
2. 炎症状态：MIS评分、C反应蛋白（CRP）
3. 肌肉功能：上臂肌围（MAC）、握力（HGS）、小腿围（CC）、Ishii评分
4. 临床结局：CCVE事件发生率、住院次数

三、关键研究发现
（一）PA水平与基础指标差异
高PA组（C组）基线指标显著优于其他两组：
- 营养指标：PAB（24.3±3.1 vs A组17.8±2.6）、Alb（36.5±2.1 vs A组32.9±2.8）
- 炎症指标：MIS评分（3.2±0.8 vs A组4.5±1.2）
- 肌肉功能：小腿围（35.6±2.1 cm vs A组31.8±2.5 cm）、握力（32.5±4.2 N vs A组25.7±3.9 N）

（二）PA对健康指标的动态影响
12个月后各项指标变化呈现显著组间差异：
1. 高PA组（C组）维持稳定：
- 肌肉指标：MAC（28.5±1.7 cm→29.2±1.6 cm）、MAMC（22.1±1.8 cm→23.0±1.9 cm）
- 营养指标：Alb（36.5±2.1→37.2±2.0）、PAB（24.3±3.1→24.8±3.0）
- 炎症指标：CRP（8.2±1.5→8.1±1.4）

2. 低PA组（B组）出现进行性恶化：
- 营养指标：Alb下降12.7%（34.2→29.9）、PAB下降15.3%（21.4→18.1）
- 肌肉指标：MAMC减少8.2%（23.1→21.3）、握力下降6.8%（28.9→26.8）
- 炎症指标：MIS评分上升19.6%（3.5→4.2）

（三）PA与心血管风险关联
1. 事件分布：共52例CCVE事件，包括22例急性冠脉综合征、12例急性心衰
2. 风险分层：
- 高PA组（C组）5.6%事件发生率显著低于其他两组（A组31.8%，B组15.3%）
- 调整后HR显示：C组较A组风险降低77.8%（HR=0.222），B组降低53.6%（HR=0.464）

3. 优势人群：
- 透析1-5年患者：C组事件发生率较A组下降89.2%
- 合并糖尿病者：PA每增加1单位，CCVE风险降低22.3%

（四）作用机制探索
研究发现PA通过多重路径改善预后：
1. 营养-炎症轴调节：高PA组MIS评分改善幅度达18.5%，与白蛋白合成效率提升相关
2. 肌肉-血管相互作用：握力每增加1kg，动脉弹性系数改善0.15mmHg^-1
3. 药物协同效应：RAS抑制剂使用率在C组达82.3%，与PA的协同保护作用显著（p<0.01）

四、临床实践启示
（一）PA分级管理策略
建议建立三级PA干预体系：
1. 基础层（PA≤4）：实施"运动处方+营养强化"联合干预
2. 提升层（PA5-19）：开展团体运动指导（如太极、八段锦）
3. 优化层（PA≥20）：推行"医疗+社区"协同的定制化训练计划

（二）重点人群干预方案
1. 糖尿病合并MHD患者：
- 制定"抗阻训练+有氧运动"组合方案（每周3次，每次60分钟）
- 添加维生素D补充（2000IU/d）联合PA干预
- 目标：6个月内MIS评分降低20%，HbA1c控制在7.5%以下

2. 透析1-5年患者：
- 建立"运动风险预警系统"（包含心电监测、血压波动预警）
- 实施晨间透析结合傍晚运动的时序优化方案
- 目标：年度心血管事件发生率控制在8%以内

（三）多学科协作模式
建议构建"透析中心-社区医院-康复机构"三级联动体系：
1. 透析中心：每透析周期增加5分钟PA评估
2. 社区医院：建立PA档案数据库（包含运动类型、强度、频次）
3. 康复机构：提供个性化运动处方（如功率自行车训练方案）

五、研究局限与改进方向
（一）现存局限性
1. 评估工具：PARS-3量表对阻力训练的敏感度不足（仅2.1%参与者）
2. 时间跨度：12个月随访不足以评估长期效应
3. 地域限制：研究仅覆盖西南地区，未纳入终末期肾脏病多样性特征

（二）未来研究方向
1. 技术创新：开发可穿戴设备监测PA（如智能手环+生物电阻抗仪）
2. 干预优化：设计"运动-营养-心理"三位一体干预方案
3. 机制探索：重点研究PA对肠道菌群（拟杆菌/厚壁菌比例）的影响路径

六、结论与建议
本研究证实：
1. 日常PA≥20分可维持营养指标稳定性（白蛋白波动率<5%）
2. 每周150分钟中等强度有氧运动可使CCVE风险降低58%
3. 透析早期（1-5年）实施高强度PA（每周≥300分钟）可产生最大收益

建议临床实践中：
- 建立PA分级预警系统（建议使用PARS-3量表）
- 开发基于VR的居家运动指导平台
- 制定个体化PA目标（根据透析时间、并发症等）
- 实施PA效果动态监测（每3个月评估指标变化）

本研究为《KDIGO 2024 CKD指南》的PA建议提供了实证支持，特别强调在糖尿病并发症和透析中期的患者群体中实施高强度PA的必要性。后续研究可重点关注PA类型（有氧vs抗阻）的协同效应及生物标志物动态监测体系的构建。