低剂量碘-125近距离放射治疗和经瞳孔热疗用于中小型脉络膜黑色素瘤

《Brachytherapy》：Low dose iodine-125 brachytherapy and transpupillary thermal therapy for small- to medium-sized choroidal melanoma

评估降低剂量碘-125近距离放疗对薄型脉络膜黑素瘤的疗效及副作用影响，显示5年生存率96.5%，无局部复发，但黄斑病变等副作用发生率未降低。

　　

S Fattahi|CL Deufel|KV Astafurov|TW Olsen|SL Stafford|MA Neben Wittich|WS Harmsen|JK Viehman|LA Dalvin|IA Petersen|KS Corbin

哈佛大学放射肿瘤学项目，马萨诸塞州波士顿

摘要

目的

COMS试验将碘-125（^125I）近距离放疗确立为中等大小脉络膜黑色素瘤的标准治疗方法。然而，关于中等大小脉络膜黑色素瘤的减量治疗以及小尺寸脉络膜黑色素瘤的标准剂量治疗，现有文献仍存在空白。本研究探讨了减量^125I近距离放疗对局部肿瘤控制及眼部不良事件（AEs）的影响。

方法

纳入2005–2019年间被诊断为脉络膜黑色素瘤且肿瘤厚度小于5毫米的患者，这些患者接受了65 Gy的^125I近距离放疗，治疗深度为5毫米。剂量评估采用基于蒙特卡洛方法的剂量学计算。Kaplan-Meier法用于估计总体生存率和放射相关AEs。远处转移和局部复发的数据通过累积发病率进行分析，死亡作为竞争风险因素。单变量和多变量关联分析采用Cox比例风险回归模型。

结果

共有143名患者符合纳入标准，中位随访时间为7年。5年Kaplan-Meier数据显示：放射性黄斑病变发生率为59.6%，囊样黄斑水肿为42.0%，非增殖性放射性视网膜病变为55.2%，增殖性放射性视网膜病变为10.8%，放射性视乳头病变为35.6%。5年局部复发累积发病率为0%，5年远处转移累积发病率为6.1%，5年总体生存率估计值为96.5%。

结论

减量^125I近距离放疗在实现良好局部肿瘤控制方面是可行的。

引言

葡萄膜黑色素瘤是成人中最常见的原发性恶性眼内肿瘤，占所有黑色素瘤的3–5%（1）。脉络膜是最常见的受累解剖部位，COMS试验已将近距离放疗确立为保留眼球的标准治疗方法，其患者生存率与眼球摘除术相当（2,3）。临床医生进一步扩展了近距离放疗在小型及部分大型葡萄膜黑色素瘤中的应用（4）。最常用的同位素是碘-125（^125I）和钌-106（^106Ru），因为它们易于获取且剂量分布良好（5）。其中，^125I近距离放疗因COMS试验中的良好疗效成为美国脉络膜黑色素瘤的主要治疗方式（4）。

COMS试验及后续研究对中等大小脉络膜黑色素瘤进行了深入研究。基于COMS试验的标准近距离放疗剂量为85 Gy，照射至肿瘤顶点（对于顶点高度大于或等于5毫米的脉络膜黑色素瘤）或距巩膜内表面5毫米处（对于顶点高度在2.5–4.9毫米的脉络膜黑色素瘤）（6）。然而，目前缺乏关于最佳放疗剂量的证据，也不清楚减量治疗是否能在减轻不良反应的同时保持相似的疾病控制效果（7）。在COMS试验早期的临床试验中，小尺寸脉络膜黑色素瘤往往未被及时治疗（[8]，[9]，[10]）。因此，小尺寸脉络膜黑色素瘤的标准放疗剂量尚未确定。

放射相关眼部不良事件（AEs），如放射性黄斑病变、视网膜病变、视乳头病变和白内障，在近距离放疗后较为常见，发生率估计在20%至70%之间（3,[11], [12], [13], [14], [15], [16]）。较高的放射剂量会对视盘和黄斑等关键结构造成更大的风险（[16], [17], [18], [19]）。因此，制定在保证肿瘤控制的同时减少关键结构辐射剂量的策略对于改善接受治疗的脉络膜黑色素瘤患者的视力至关重要。

本文报告了一种针对厚度小于5毫米的小型和中等大小脉络膜黑色素瘤的治疗方案，采用COMS推荐的^125I近距离放疗，剂量降低至65 Gy（AAPM TG 43公式），治疗深度为距巩膜内表面中心轴5毫米处。我们研究了这种剂量方案对局部肿瘤控制和威胁视力的放射副作用的影响。

方法部分

方法

本研究获得了机构审查委员会的批准。我们筛选了2005至2019年间使用COMS眼垫接受^125I近距离放疗的所有脉络膜黑色素瘤患者。记录符合以下纳入标准：（1）肿瘤顶点高度小于5毫米（从巩膜内表面测量）；（2）规定的^125I近距离放疗剂量为65 Gy（AAPM TG 43公式），治疗深度为5毫米（从巩膜内表面测量）。其中96.5%的患者符合这些标准。

结果

2005至2019年间，共有143名患者接受了65 Gy、治疗深度为5毫米的^125I近距离放疗。患者的诊断特征见表1。诊断时的中位年龄为61.6岁（IQR：50.9–68.3岁）。女性患者略多（59.4%），右眼患病率与左眼相当（53.8%）。既往眼部病史包括5例（3.5%）患有眼部黑素细胞增多症，57例（39.9%）患有先天性白内障，以及9例...

讨论

本研究显示，低剂量65 Gy治疗小型和中等大小脉络膜黑色素瘤的长期效果良好，5年Kaplan–Meier估计的总体生存率为96.5%，5年远处转移累积发病率为6.1%，局部复发累积发病率为0%（22,23）。在10年随访期间，仅有1例（0.7%）患者出现复发，这表明将剂量降至65 Gy并未增加晚期局部复发的风险，从而证实了这种剂量降低的安全性。

结论

对于小型和中等大小脉络膜黑色素瘤，采用TTT（热调技术）的减量^125I近距离放疗是可行的，并且能够实现高水平的局部肿瘤控制。与全剂量放疗相比，这种方案并未降低眼部不良事件的发生率。对于薄层脉络膜黑色素瘤，应评估其他替代方案，如不使用TTT的减量^125I近距离放疗。