独立学习模块提升医学生进食障碍筛查诊断能力：知识、舒适度与态度的有效改善

《Academic Psychiatry》：Independent Learning Module Shows Effectiveness in Improving Preclinical Medical Student Knowledge, Comfort, and Attitudes in Screening and Diagnosis of Eating Disorders

为解决医学教育中进食障碍（ED）培训不足的问题，研究人员开展了一项关于在线独立学习模块有效性的研究。该60分钟模块基于Kern六步法开发，针对130名临床前医学生。结果显示，模块显著提升了学生的诊断知识（p<0.05）、筛查与诊断舒适度（p<0.001）以及对医疗心理支持重要性的态度（p=0.008），为将简短、可行的ED教育整合进医学课程提供了初步证据。

　　

进食障碍（Eating Disorders, EDs）是一组危及生命的精神疾病，其特征是饮食行为的紊乱。在西方环境中，估计有5.5%-17.9%的女性和0.6%-2.4%的男性在成年早期会受到其影响。其中，神经性厌食症（Anorexia Nervosa, AN）因其严重的医学并发症和高自杀率而成为致死率最高的精神健康障碍之一。尽管患病率和死亡率很高，但医疗专业人员在接受识别和治疗EDs的教育方面却非常有限，这导致了诊断和治疗的延迟。跨国的调查显示，医学课程在所有培训阶段都忽视了ED教育，例如英国医学院校在10-16年的医学教育中投入EDs的时间不足2小时，加拿大和美国的住院医师也普遍缺乏相关培训。

面对这一教育缺口，简短的教育干预措施被设计出来。已有研究表明，多种形式的教育干预能够改善医学生和医生对EDs的知识、舒适度、减少污名化并改善态度。在此背景下，本研究旨在通过描述一个针对临床前医学生开发的简短、自导式在线学习模块，并评估其对学习者在检测EDs（包括AN、非典型AN（Atypical AN, AAN）、神经性贪食症（Bulimia Nervosa, BN）和暴食症（Binge-Eating Disorder, BED）方面的知识、态度和舒适度水平的影响，为支持简短、可行的ED相关教育干预的有效性证据添砖加瓦。研究人员假设，完成该模块将提高学生对EDs的知识以及筛查和诊断的舒适度。

本研究在加州大学旧金山分校医学院进行。在干预前，课程仅包含30分钟的形式化ED教育，主要关注EDs的医学并发症。研究获得了机构审查委员会的批准。作者遵循Kern及其同事概述的课程开发六步法。通过文献回顾，作者确定了医学教育中ED相关内容匮乏的大量证据，并发现多种培训方式（如自定进度的在线模块、预录视频）能有效改善医学学员和提供者对EDs的知识和态度。与医学院领导层的密切磋商确定了在二年级神经病学和精神病学课程中存在显著的ED教育缺口，这为实施新的教育计划提供了可行场所。学习目标与课程领导层合作制定，并与标准化考试（如美国国家医学考试委员会Shelf考试）中常考的标准对齐。这些目标是：1）列出AN、AAN、BN和BED的诊断标准；2）理解适用于任何医疗实践的ED病史采集关键方面；3）识别ED患者的治疗目标。进一步的文献回顾和与课程领导层的协商确定了在线独立学习模块为最可行的干预措施。该模块整合了文本和视频资源、一个教学用的PowerPoint演示文稿以及基于案例的学习。案例学习被证明比传统讲座方法更能增加知识获取，并 consistently受到师生偏爱。教学部分包含了《精神障碍诊断与统计手册》第五版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-5）中关于AN、AAN、BN和BED的诊断标准。在教学演示之后呈现案例小故事，以帮助巩固和综合学习。课程设计通过融入涵盖不同体重指数（Body Mass Index, BMI）和性别谱系的患者小故事，来挑战关于ED个体的常见误解和偏见，体现了变革性学习理念。模块内容同时涉及青少年和成人群体，包含了广泛适用的内容以及青少年特有的考虑因素，如生长曲线偏离和家庭基础治疗。案例小故事代表了这两个年龄组。学生被要求识别问诊问题、确定诊断并决定初始的医疗管理。作为培训的一部分，参与者会接触到两个案例小故事及相关多选题。在参与者回答每个问题后立即提供反馈，解释正确和错误答案的理由，融入了元认知学习原则以增强批判性思维和自我反思。叙事医学元素，即康复期个体分享其生活经历的视频，被整合在整个模块中，这已被证明可以改善医学生的知识、临床技能和同理心。

课程完全通过Qualtrics平台实施，设计时长为60分钟。所有二年级医学生都被要求完成该模块作为其培训的一部分，并可以选择同意将其调查回复用于研究目的。为了评估课程效果，学生在培训模块前后完成了调查，检查了在ED管理知识、态度和舒适度方面的变化。调查工具采用了先前在该学术医疗中心使用过的“医师态度测试”，用于评估知识（例如，“具有临床显著性的进食障碍患者可能拥有正常的BMI”）、态度（例如，“患有此病的患者在很大程度上应对自己的状况负责”）以及对ED诊断和治疗的舒适度（例如，“在问诊中筛查患者进食障碍的舒适度如何？”）。培训后调查还增加了额外问题，包括来自“工作坊评估表”（Workshop Evaluation Form, WEVAL）的两个项目，以评估课程内容的有用性和学生对所提供信息量的满意度。还有一个开放回答部分用于收集可选的定性反馈，以获取改进方向的见解。

统计分析使用IBM SPSS Statistics（版本29）进行。分析重点在于评估从培训前到培训后，在评估知识、态度以及对ED筛查和诊断舒适度的各个项目上的变化。对于二分数据，使用McNemar检验。对于不协调对数量少于25的样本，使用McNemar检验的精确二项版本。对于有序数据（如态度），使用Wilcoxon符号秩检验。有三名学生在完成培训前调查前错误地预览了教育模块。然而，在排除这三名参与者的数据后，培训前后的比较在方向或显著性上均未改变。因此，结果反映了包含全部样本的分析。

共有169名医学生在60分钟内完成了教育模块，其中130名（76.9%）同意将其数据用于研究目的。几乎所有参与者（98.5%，n=128）认为课程内容对他们作为医生的能力是有用的（非常同意：71.5%，n=93；同意：26.9%，n=35），并且对获得了适量的信息感到满意（95.4%，n=124）。

从培训前到培训后，在ED知识的几个方面以及对ED患者的态度上观察到了显著改善。在区分AN和BN的知识上，正确率从55.4%提升至73.8%（p<0.001）。关于正常BMI范围内存在EDs的知识在培训前后均保持很高水平（98.5%）。然而，关于BED诊断标准的知识略有下降（培训前98.5%正确率 vs. 培训后93.1%正确率，p=0.039）。参与者还报告了对ED筛查和鉴别诊断的舒适度有显著提高（p<0.001）。在态度方面，关于医疗和心理支持重要性的信念显著增强（p=0.008），而针对ED患者的负面看法以及关于治疗紧迫性和必要性的信念虽有改善趋势但未达到统计学显著性。

案例小故事的结果突出了关于ED医疗管理某些方面的基础知识，并提供了重要的纠正反馈和持续学习的机会。在一个描述限制性进食、体重减轻和自我诱导呕吐的案例中，绝大多数参与者能够正确识别适当的后续问题、医疗管理和治疗计划步骤，但只有不到一半的参与者正确识别出需要关注的两种主要诊断是AN暴食/清除型（AN-BP）和AAN。然而，在作为互动案例一部分收到关于诊断差异的纠正反馈后，大多数参与者（78.5%，n=102）能够适当识别出体重是区分AN和BN（在存在暴食和/或清除行为背景下）的关键因素。在另一个关于暴食伴随体重增加的案例中，绝大多数参与者（96.2%）正确识别出BED。五分之一的参与者（n=26）提供了开放文本的定性反馈。最常见的评论是表达感谢（n=12），赞赏将教学幻灯片与学习模块整合（n=4），以及内容简洁明了（n=3）。几位参与者请求一份概述讲义以便日后巩固诊断差异（n=3）。三位参与者评论了他们欣赏的模块其他方面，包括融入生活经历访谈、反思个人隐性偏见及其对患者护理影响的价值，以及案例小故事对自我评估理解有帮助。

研究结果表明，这个60分钟的、基于案例的在线学习模块具有良好的感知适当性和满意度。提供定性反馈的参与者大多对内容表示赞赏。此外，该模块在提高处理和应对EDs的知识和舒适度方面是有效的，尽管有一个关于BED的问题出现异常。这可能是由于对暴食发作定义的知识增加，但未能充分关注患者体验到的痛苦感或失控感这一标准。

虽然医学生对ED筛查和诊断的舒适度在培训前后调查数据中大幅提升，但小故事回复的分析揭示了在准确诊断方面持续存在的挑战。这引发了一个更广泛的问题：针对临床前医学生的教育干预的主要目标是什么？尽管美国医学院有义务为学生准备测试DSM-5诊断标准视角下ED知识的国家考试，但精确诊断特定ED亚型对于医疗保健提供者来说很少是最关键的临床知识。考虑到较高的诊断交叉和重叠的治疗方法，一个有意义的教学目标可能是广泛检测ED、认识其医学和心理后遗症，并支持个体获得持续的专业化护理。

缺乏标准化的ED医学教育可能导致许多医生在处理ED时感到不适。一项2020年针对不同医学学科住院医师和研究员的研究发现，仅11.4%的人表示对管理ED患者感到舒适，尽管治疗此类患者的经验能显著提高舒适度。虽然在线模块不能替代直接的患者经验，但本研究结果支持了越来越多的文献表明，在培训早期引入简短的ED重点教育材料可以增强医学学员在未来临床场景中识别和护理ED个体的舒适度和信心。

本研究有几个局限性。首先，未采用随机设计，也未评估长期知识保留或知识态度改善对真实世界临床实践的影响。此外，案例小故事未包含培训前问题，限制了评估每个案例在改善案例特异性临床推理方面的有效性。未来课程迭代将通过使用随机或其他实验设计以及改进的培训前后调查问题来解决这些局限性。另外，尽管案例涵盖了多种DSM-5诊断，但未来的模块开发将加强实践能力，包括识别核心ED警告信号和适当分诊的能力，并考察其在更长期随访中对知识保留和临床应用的影响。

本研究也有若干显著优势。在研究设计方面，前后测试方法允许对接触模块后知识和舒适度变化进行前瞻性分析。整合进必修课程导致了高参与率，超过75%的班级同意使用其数据。在模块本身方面，在线、自定进度的形式便于学生在方便时接触材料，无需额外的教师时间或物理空间。即时反馈的融入促进了实时参与和知识保留。以患者为中心的ED护理视角进一步丰富了学习体验。

本研究找到了支持一个60分钟独立学习模块在改善临床前医学生对EDs筛查和诊断的知识、态度和舒适度方面的适当性、满意度和有效性的证据。简短的独立学习模块可能是一种可行、廉价且易于移植的方法，可将关键的ED相关内容引入医学院课程。未来的教育模块可能会强调，建立规律、结构化的饮食模式是跨证据基础ED治疗的一个统一原则。未来的研究可以评估修订后模块在其他医学院的适用性，并评估其长期有效性。

为开展本研究，研究人员主要应用了以下关键技术方法：基于Kern六步法的课程开发框架；通过文献回顾和专家咨询确定教育需求和学习目标；采用在线自定进度学习模块（通过Qualtrics平台交付）作为干预形式，模块整合了文本、视频、PPT教学、基于案例的学习（CBL）、即时反馈、元认知学习和叙事医学（康复者访谈视频）等教育技术；使用经过验证的“医师态度测试”和“工作坊评估表”（WEVAL）进行培训前后问卷调查以评估知识、态度和舒适度的变化；利用IBM SPSS Statistics（v29）进行统计分析，包括McNemar检验（用于二分数据）和Wilcoxon符号秩检验（用于有序数据）比较培训前后差异；通过案例小故事和开放性问题收集定性反馈以评估模块接受度和改进方向。

结果详述

知识、态度与舒适度的变化

统计分析显示，参与学生在完成模块后，在区分神经性厌食症（AN）和神经性贪食症（BN）的关键知识上有了显著提升，正确识别率从55.4%提高到73.8%（p<0.001）。这表明模块在澄清这两种常见ED亚型的核心区别方面是有效的。关于体重正常个体也可能患有严重ED的知识，在培训前后均保持极高水平（98.5%），说明学生对此已有较好认知。然而，一个意外的发现是，关于暴食症（BED）诊断标准的知识点正确率略有下降（从98.5%到93.1%，p=0.039），作者推测这可能是因为教学加强了对“暴食”行为定义的理解，但相对弱化了对其伴随的“痛苦感”或“失控感”这一重要诊断要件的强调。在主观感受方面，学生对进行ED筛查和鉴别诊断的舒适度评分显著提高（p<0.001），反映出模块有效缓解了他们在面对此类问题时的焦虑和不自信。态度方面，学生对于为ED患者提供医疗和心理支持重要性的认同度显著增强（p=0.008），而针对患者的负面归因（如认为患者应对自身状况负主要责任）以及关于治疗紧迫性的信念虽有向积极方向变化的趋势，但未达到统计学显著性。

案例小故事表现分析

案例学习是模块的核心环节，其表现直接反映了学生对知识的应用能力。在第一个案例（表现为限制性进食、体重减轻和呕吐）中，学生在操作层面表现出色：绝大多数（>88%）能正确选择关键的后续问诊问题（如膳食摄入、减重意图、近期生活变化），超过92%的学生能给出适当的医疗管理建议（如进行医学检查、提供诊断反馈和心理教育、转介支持）并避免不当建议（如不鼓励进一步减重或运动）。然而，在诊断特异性上暴露了难点：仅有46.9%的学生正确识别出需要考虑的两个主要诊断是AN暴食/清除型（AN-BP）和非典型AN（AAN），而有相当比例的学生（35.4%）错误地选择了BN或AN限制型（AN-R）。这凸显了区分伴有清除行为的低体重厌食症（AN-BP、AAN）与体重正常范围的贪食症（BN）的复杂性。值得肯定的是，在模块提供即时反馈后，后续问题中78.5%的学生能正确认识到体重是区分AN与BN的关键因素，表明纠正性反馈起到了积极作用。在第二个案例（表现为暴食伴随体重增加）中，学生的诊断准确性非常高（96.2%正确识别BED），并且在问诊和管理建议方面也表现出高度一致性（正确率普遍>94%），说明对BED的识别和基本管理原则掌握较好。

参与者反馈与满意度

定性反馈为模块的优化提供了宝贵信息。参与学生普遍对模块持积极态度，最常见的反馈是表达感谢，并特别赞赏了教学幻灯片与互动模块的整合、内容的简洁清晰。也有学生指出，融入康复者的亲身经历视频、引导反思个人隐性偏见、以及案例小故事对自我评估的帮助是其亮点。部分学生建议提供一份概述讲义以便课后复习和巩固诊断要点，这为未来模块的改进指明了方向。量化满意度调查结果与定性反馈一致，高达98.5%的学生认为模块内容对其作为医生是有用的，95.4%的学生对信息量感到满意。

讨论与结论

本研究结果表明，一个简短的、在线自导式学习模块能够有效改善临床前医学生在进食障碍筛查和诊断方面的知识、舒适度和部分态度。模块的高接受度和满意度支持了其作为医学课程补充内容的可行性。

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