白色念珠菌性食管炎与全胃切除术后食管空肠吻合口漏的关联性研究：一项回顾性队列分析

《Langenbeck's Archives of Surgery》：Association between Candida esophagitis and esophagojejunal leakage following total gastrectomy: a retrospective cohort study

本研究针对全胃切除术后食管空肠吻合口漏（EJ leakage）这一严重并发症，探讨了白色念珠菌性食管炎（CE）与其关联性。通过对268例胃腺癌患者分析发现，CE（OR: 2.19）、低白蛋白血症（<3.5 g/dL）、BMI≥25 kg/m2和新辅助治疗是EJ漏的独立预测因素。延迟诊断的CE（仅永久病理发现）与更高漏风险相关（OR 3.62），提示早期诊断和抗真菌治疗可能改善预后，为围术期管理提供了新视角。

　　

在全球范围内，胃癌是癌症相关死亡的第五大常见原因，而全胃切除术是治疗胃腺癌的主要手段之一。然而，术后食管空肠吻合口漏（EJ leakage）始终是悬在外科医生头上的一把利剑，其发生率在1%到20%之间波动，是导致术后发病、住院时间延长甚至死亡的最严重并发症之一。尽管外科技术和围术期护理不断进步，但吻合口漏的多因素性质使其预测和预防仍然充满挑战。已知的营养状况、化疗、合并症和体质指数（BMI）等风险因素似乎并不能完全解释所有病例，这促使研究人员将目光投向更微观的领域，例如微生物菌群失调在吻合口愈合中的作用。

近年来，白色念珠菌性食管炎（Candida esophagitis, CE）因其与上消化道上皮不典型增生和恶性肿瘤的潜在关联而受到关注。假定的机制包括慢性黏膜炎症、致癌化合物的产生、活性氧的释放、免疫微环境的重塑以及致癌信号的刺激。此外，真菌感染可能加剧局部组织炎症，损害黏膜完整性，并改变微血管灌注。这些因素都可能对胃肠吻合口的愈合产生不利影响。然而，在此研究之前，尚无研究系统性地评估经组织学证实的CE与全胃切除术后EJ漏之间的关联。

为了填补这一空白，由Seyed Amir Miratashi Yazdi博士领导的研究团队在《Langenbeck's Archives of Surgery》上发表了他们的最新研究成果。他们假设，CE的存在可能与术后EJ漏的风险增加相关，并旨在通过一项回顾性队列研究来验证这一假设，同时识别其他独立的预测因素。

研究人员开展了一项回顾性队列研究，数据来源于伊朗德黑兰医科大学Sina医院这一大型三级转诊中心。研究纳入了2021年3月至2025年3月期间接受全胃切除术伴食管空肠吻合术的268例胃腺癌患者。所有手术均由资深主治医师完成，采用开放手术和手工缝合的端侧吻合技术，确保了手术方式的统一性。研究的核心暴露因素是CE，其诊断依据是术中获取的食管近端切缘的组织病理学检查，包括术中冰冻切片和术后永久石蜡切片分析。主要结局指标是术后EJ漏，其诊断基于临床征象（如发热、心动过速、腹膜炎体征）、实验室检查（C反应蛋白升高、白细胞>11000/μl伴中性粒细胞增多）和影像学（主要是腹部CT）的综合判断。统计分析采用了单变量和多变量逻辑回归分析，并运用基于Akaike信息准则（AIC）和贝叶斯信息准则（BIC）的最佳子集变量选择方法来构建最终的多变量模型，以确定EJ漏的独立预测因素。

研究结果

研究人群和基线特征

在最终纳入分析的268例患者中，有48例（17.9%）发生了术后EJ漏。发生EJ漏的患者与未发生者相比，低白蛋白血症（血清白蛋白<3.5 g/dL）的比例显著更高（33.3% vs. 17.2%）。总体CE的患病率在两组间无显著差异。在75例确诊CE的患者中，有33例通过术中冰冻切片确诊，42例仅通过术后永久病理确诊。

单变量分析

单变量逻辑回归分析显示，BMI≥25 kg/m²和血清白蛋白<3.5 g/dL与EJ漏的 odds 增加显著相关。而CE、新辅助治疗等其他变量在单变量分析中未显示出显著关联。

最终模型和多变量分析

多变量逻辑回归分析在调整了潜在混杂因素后，识别出四个EJ漏的独立预测因素：CE（OR: 2.19）、BMI≥25 kg/m²（OR: 3.68）、血清白蛋白<3.5 g/dL（OR: 3.08）以及接受新辅助治疗（OR: 2.34）。值得注意的是，CE在单变量分析中不显著，而在多变量模型中变为显著，这可能反映了混杂或抑制效应。进一步的探索性分析发现，诊断和治疗的时机可能至关重要：仅通过永久病理确诊（延迟治疗）的CE与EJ漏风险显著增高相关（调整后OR 3.62），而通过术中冰冻切片确诊（从而在术后立即开始抗真菌治疗）的CE则未显示出显著更高的漏风险。

结论与讨论

本研究首次在统一的接受全胃切除术的胃腺癌患者队列中，系统性地评估了组织学证实的CE与术后EJ漏的关联。研究结果表明，CE是全胃切除术后EJ漏的一个独立预测因素，其关联强度与已知的危险因素如低白蛋白血症、高BMI和新辅助治疗相当。这一发现为理解吻合口漏的病理生理机制增添了新的微生物和免疫学视角。

研究结果具有重要的临床启示。CE，特别是当其诊断被延迟时，与更高的吻合口漏风险相关，这提示早期识别和干预可能改变临床结局。对于高危患者（如高BMI、低白蛋白或接受新辅助治疗者），考虑在术前内镜检查时系统性评估食管黏膜状况，并对可疑CE进行针对性活检和早期抗真菌治疗，可能是一种值得前瞻性研究验证的风险管理策略。当然，任何抗真菌策略都需要权衡利弊，包括药物肝毒性和相互作用。

然而，本研究作为一项回顾性研究，无法推断因果关系。其局限性包括单中心设计、可能存在未测量的混杂因素、缺乏系统性的术前CE筛查数据、以及内镜真空（Endo-VAC）疗法在本研究机构当时未常规应用等。CE诊断时机分析的发现虽然是假设生成性的，但为未来的研究指明了方向。

综上所述，这项研究强调了在评估胃切除术后患者吻合口完整性时，除了传统的手术和营养因素，还应考虑黏膜和微生物状况。它呼吁开展前瞻性研究，以验证针对性食管评估和定时抗真菌干预策略能否最终降低这一严重并发症的发生率，从而改善胃癌患者的术后预后。