综述：心房颤动：从发病机制到新型治疗选择

《Molecular Biomedicine》：Atrial fibrillation: from pathogenesis to novel treatment options

本综述系统梳理了心房颤动（AF）从复杂发病机制到最新诊疗策略的进展，重点评述了脉冲电场消融（PFA）这一非热消融技术的生物物理学基础、心肌组织选择性优势及临床证据，并整合了高分辨率电解剖标测、杂交手术及上游药物治疗等互补性进展，为推进AF的个体化节律控制管理提供了前瞻性视角。

　　

引言

心房颤动（AF）作为最常见的心律失常，其全球疾病负担日益加重。当前AF管理正经历范式转变，其驱动力源于对病理生理学认识的深化，以及克服传统热导管消融固有安全性和持久性局限的迫切需求。

AF的发病机制

AF的发生和维持是启动触发病灶、进行性重塑的致心律失常基质及系统性调节因素之间动态相互作用的结果。

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  启动触发病灶：肺静脉（PVs）是AF，尤其是阵发性AF的主要触发灶来源。其心肌袖独特的电生理特性、自主神经支配使其易于产生快速局灶放电。非肺静脉触发灶，如上腔静脉、界嵴、Marshall韧带、冠状窦等，在持续性AF或肺静脉隔离（PVI）术后复发病例中作用凸显。
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  维持基质与系统性调节因素：持续AF依赖于由电重构、结构重构和自主神经重构共同塑造的心房基质。电重构主要表现为动作电位时程和有效不应期缩短；结构重构以心房纤维化为核心，胶原沉积形成传导屏障；自主神经重构则通过神经节丛簇调制基质易感性。高血压、心力衰竭、阻塞性睡眠呼吸暂停、肥胖和糖尿病等合并症通过心房牵张、慢性炎症和促纤维化信号加速重构进程。

诊断、分类与风险分层

AF的评估遵循以患者为中心的综合策略，常概括为“4S-AF”方案，涵盖卒中风险、症状严重程度、AF负荷和基质严重程度。诊断依赖于心电图记录到至少30秒的无明显P波、RR间期绝对不规则。CHA₂DS₂-VASc评分和HAS-BLED评分分别用于评估血栓栓塞和出血风险。影像学（超声心动图、心脏磁共振CMR、心脏计算机断层扫描CT）和生物标志物（如NT-proBNP、hs-cTn）有助于基质表征和风险分层。

传统治疗策略

传统治疗模式包括抗凝治疗、心率控制、节律控制（抗心律失常药物AADs、电复律、导管消融）。

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  心率控制：旨在控制心室率，缓解症状，预防心动过速性心肌病。常用药物包括β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂和地高辛。
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  节律控制：旨在恢复并维持窦性心律。AADs（如胺碘酮、决奈达隆、氟卡尼等）是初始选择，但长期疗效有限且存在副作用和致心律失常风险。导管消融，特别是PVI，已成为症状性AF患者节律控制的基石，其疗效优于AADs。
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  导管消融：
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    射频消融（RF）：利用电阻加热产生组织坏死，形成损伤灶。其核心是PVI，对阵发性AF有效。高功率短时程（HPSD）策略可提高效率。对于持续性AF，常在PVI基础上附加线性消融或复杂碎裂心房电位（CFAEs）消融，但获益存在争议。
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    冷冻球囊消融（CBA）：通过冷冻组织实现PVI，具有“单次发射”优势，操作相对简便，学习曲线较短。大型试验证实其对阵发性AF的疗效不劣于RF。
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    外科迷宫手术及杂交消融：适用于特定患者，如伴其他心脏手术或常规导管消融失败的难治性病例。

新型治疗选择：脉冲电场消融（PFA）

PFA利用不可逆电穿孔（IRE）实现非热、心肌选择性的组织消融，是AF消融领域的重大进展。

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  作用机制与组织选择性：PFA通过微秒级的高压电脉冲在细胞膜上形成不可逆的纳米孔，导致细胞死亡。心肌细胞由于其较大的膜面积和电容，对电穿孔更敏感，而细胞外基质、血管和神经等非心肌组织具有更高的电穿孔阈值，从而理论上降低了食道损伤、膈神经麻痹等并发症风险。
  
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  临床证据与安全性：关键随机对照试验（如ADVENT、SPHERE Per-AF、SINGLE-SHOT CHAMPION）及大型注册研究（如MANIFEST-17K、PULSED-AF）表明，PFA在阵发性和持续性AF消融中，其有效性不劣于传统热消融，且在急性PVI成功率、手术时间方面显示出优势。尤其突出的是其安全性特征，食道损伤和永久性膈神经麻痹的发生率极低。主要安全性考虑包括罕见的冠脉痉挛、溶血等，可通过规范化操作预防和管理。
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  标准化工作流程：PFA手术流程包括血管通路建立、房间隔穿刺、三维电解剖标测、导管-组织贴靠验证、R波同步双相脉冲发放、急性终点（如双向阻滞）验证以及术后管理等。其学习曲线相对较短，熟练后首过隔离率可超过90%。
  

其他新兴设备与药物策略

除PFA外，其他进展包括机器人导管导航系统、高密度标测技术、新型能源（如激光、高强度聚焦超声）以及针对Marshall韧带的化学消融等。上游药物治疗（如肾素-血管紧张素-醛固酮系统RAAS阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂、抗炎药物如秋水仙碱、代谢调节剂如SGLT2抑制剂）旨在修饰致心律失常基质，是未来重要方向。

不同AF治疗策略的优势与局限

治疗方案选择需个体化。心率控制适用于症状轻微、高龄或合并症多的患者。AADs作为非侵入性节律控制选择。导管消融（RF、CBA、PFA）在合适的症状性患者中提供更优的节律控制和生活质量改善。RF灵活性强，适用于复杂解剖和非PV靶点；CBA在PVI方面标准化程度高；PFA则以出色的安全性和效率见长。对于持续性AF，单纯PVI疗效有限，需根据基质情况考虑附加策略。

结论

AF管理正在向表型指导、流程标准化和结果验证的策略演进。通过持续的多学科合作、技术评估和证据驱动的实践，有望为AF患者提供更安全、持久和个体化的治疗。