新辅助化疗后腹腔镜与开腹胃癌根治术治疗局部进展期胃癌的短期与长期疗效对比研究

《Hormones & Cancer》：Laparoscopic vs open gastrectomy after neoadjuvant chemotherapy for locally advanced gastric cancer: comparative short- and long-term outcomes

本研究针对新辅助化疗(NAC)后局部进展期胃癌(LAGC)患者腹腔镜胃癌根治术(LG)的安全性与有效性尚不明确的问题，通过对比85例患者（46例LG vs 39例开腹胃癌根治术(OG)）的临床数据，发现LG组在术中出血量(102±72 mL vs 189±94 mL, P<0.001)、术后住院时间(9.2±2.8天 vs 12.9±5.2天)等方面显著优于OG组，且5年总生存率(51.8% vs 56.7%, P=0.492)和無病生存率(45.3% vs 52.4%, P=0.443)相当，证实LG是NAC治疗后LAGC患者安全有效的微创手术选择。

　　

胃癌是全球范围内发病率和死亡率均位居前列的恶性肿瘤，其中局部进展期胃癌（Locally Advanced Gastric Cancer, LAGC）由于早期症状不典型且筛查手段有限，在临床中占比很高，治疗极具挑战。虽然根治性手术切除是可能治愈LAGC的主要手段，但单纯手术的长期疗效并不理想。近年来，新辅助化疗（Neoadjuvant Chemotherapy, NAC）已被证实能够使肿瘤降期、提高R0切除率（即显微镜下切缘无肿瘤残留），并最终改善LAGC患者的生存结局。与此同时，随着微创外科技术的发展，腹腔镜胃癌根治术（Laparoscopic Gastrectomy, LG）因其创伤小、恢复快等优点，在早期胃癌的治疗中已得到广泛应用，并被证明其技术安全性和肿瘤学效果不劣于传统的开腹胃癌根治术（Open Gastrectomy, OG）。然而，将LG应用于接受过NAC的LAGC患者则面临新的挑战。NAC引起的组织水肿和纤维化可能使正常解剖层次模糊，增加手术难度和并发症风险。尽管一些随机对照试验（RCT）和回顾性研究已开始纳入此类患者，但关于LG在此特定人群中的安全性、可行性以及长期肿瘤学结局的高质量证据仍然有限，其适用性有待进一步验证。

为了回答这一问题，研究人员开展了一项回顾性队列研究。该研究连续纳入了2010年1月至2019年12月期间，在中山大学孙逸仙纪念医院胃肠外科接受NAC后施行根治性胃癌切除术的85例LAGC患者。根据手术方式，患者被分为LG组（46例）和OG组（39例）。研究团队从前瞻性维护的数据库中提取了患者的人口统计学资料、临床病理特征、手术参数、围手术期并发症以及长期生存数据，旨在系统比较两种手术方式的短期和长期 outcomes。

本研究主要采用了回顾性队列研究的设计方法，对接受NAC后行手术的LAGC患者临床数据进行分析。关键方法包括：1) 患者选择与分组：基于严格的纳入排除标准，将患者分为LG和OG两组进行比较；2) 手术技术：所有手术均由经验丰富的外科团队完成，遵循日本胃癌治疗指南进行标准D2淋巴结清扫，必要时行扩大（D2+）清扫或联合脏器切除；3) 疗效评估：短期指标包括手术时间、术中失血量、术后恢复情况、并发症（按Clavien-Dindo分级）；长期指标包括总生存期（Overall Survival, OS）、无病生存期（Disease-Free Survival, DFS）和复发模式；4) 病理评估：采用美国癌症联合委员会（AJCC）第8版TNM分期系统和肿瘤退缩分级（Tumor Regression Grade, TRG）评估病理反应；5) 统计分析：使用SPSS软件，采用适当的统计检验比较组间差异，并用Kaplan-Meier法和Cox回归模型进行生存分析。

患者特征

两组患者在年龄、性别、体重指数（BMI）、美国麻醉医师协会（ASA）评分、肿瘤位置、NAC前临床分期以及NAC完成情况等基线特征上均无显著差异，表明两组具有可比性。对NAC的临床反应率（根据RECIST 1.1标准）在LG组和OG组分别为58.6%和53.8%，也无统计学差异。

手术特征和围手术期结果

所有手术均顺利完成，LG组无中转开腹病例。尽管LG组手术时间有延长趋势（224±64分钟 vs 183±52分钟），但未达到统计学显著性（P=0.212）。LG组在术中失血量方面表现出显著优势（102±72 mL vs 189±94 mL, P<0.001）。在术后恢复方面，LG组患者开始流质饮食的时间更早（3.4±1.6天 vs 4.9±2.7天, P=0.003），术后住院时间也更短（9.2±2.8天 vs 12.9±5.2天, P<0.001）。两组术后总体并发症发生率（19.6% vs 25.6%, P=0.683）以及严重并发症（Clavien-Dindo ≥III级）发生率（10.9% vs 10.3%, P=0.927）均相似，无手术相关死亡病例。辅助化疗的完成率在两组间也无差异。

病理结果

两组的肿瘤病理学特征也具有可比性。获取的淋巴结总数（LG组 35.1±10.8枚 vs OG组 31.2±13.6枚, P=0.102）和阳性淋巴结数目均无显著差异。R0切除率（LG组 97.8% vs OG组 95.0%, P=0.769）、肿瘤组织学类型、TRG以及NAC后的病理分期（ypTNM分期）在两组间均相似。

肿瘤学结果

经过中位52个月的随访，LG组和OG组的复发率分别为32.6%和41.0%（P=0.309），复发模式（腹膜、局部区域或远处）也无显著差异。生存分析显示，LG组和OG组的5年OS率分别为51.8%和56.7%（P=0.492），5年DFS率分别为45.3%和52.4%（P=0.443），均无统计学差异。多因素分析进一步证实，手术方式（LG vs OG）并非影响OS（P=0.116）或DFS（P=0.108）的独立预后因素，而病理分期是预测长期生存的独立因素。

综上所述，本研究表明，对于经过NAC治疗的LAGC患者，由经验丰富的外科医生实施的腹腔镜胃癌根治术，在技术上是安全可行的。与开腹手术相比，腹腔镜手术在围手术期具有失血少、恢复快的微创优势，同时能获得不劣于开腹手术的长期肿瘤学结局。尽管本研究存在回顾性设计的局限性，但其结果提供了有力的证据，支持LG可以作为经过选择的、接受NAC的LAGC患者的一个标准治疗选项。这一发现对于推动LAGC的微创化、个体化治疗具有重要意义。未来的多中心随机对照试验将有助于进一步确立腹腔镜手术在此复杂患者群体中的地位。