RETREAT-FRAIL研究：为高龄衰弱患者降压治疗“减负”提供首个RCT证据

《European Geriatric Medicine》：Impact of the RETREAT-FRAIL randomized controlled trial on the antihypertensive treatment in old frail patients

针对高龄衰弱患者降压治疗过度、缺乏RCT证据的困境，RETREAT-FRAIL研究首次证实，在SBP<130 mmHg的养老院高龄衰弱患者中，逐步减少降压药物（Step-down）的策略与常规治疗相比，在全因死亡率（HR: 1.02, p=0.78）和主要不良心血管事件（MACE）方面无显著差异，且安全性良好。该研究为这一特殊人群的降压药物“去处方”（Deprescribing）提供了高级别循证依据，开启了衰弱患者临床研究的新篇章。

　　

论文解读

在养老院，超过70%的高龄老人被诊断为高血压，其中超过90%的人正在服用降压药，平均每人每天要吞下2.5片。然而，一个巨大的悖论横亘在医生面前：那些指导我们用药的权威临床试验，恰恰将这群最需要被关注的“高龄、衰弱、多病共存”的患者排除在外。这些研究招募的多是身体相对硬朗的老年人，而养老院里的老人，往往因为认知障碍、行动不便、合并多种疾病而被视为“不适合入组”。这导致了一个尴尬的局面：我们给最脆弱的患者开药，依据的却是来自最健康人群的证据。

更令人困惑的是，观察性研究发现，对于这些极度衰弱的老人，过低的收缩压（SBP）水平（如低于120-130 mmHg）反而与更高的心血管死亡风险相关。这究竟是降压药带来的副作用，还是因为患者本身病情过重导致血压偏低？这种“反向因果关系”让医生们陷入了两难：面对这些高风险患者，我们是应该继续强化降压治疗以预防中风和心衰，还是应该考虑“减负”，减少药物以规避低血压和药物不良反应的风险？

为了回答这个悬而未决的临床难题，Athanase Benetos教授团队设计并开展了RETREAT-FRAIL研究，这是全球首个针对养老院高龄衰弱患者降压治疗“减负”策略的随机对照试验（RCT）。该研究旨在比较逐步减少降压药物（干预组）与常规治疗（对照组）对全因死亡率、心血管事件、功能状态及临床耐受性的影响。研究结果于2025年8月29日发表在《新英格兰医学杂志》（NEJM）上，并同步在欧洲心脏病学会（ESC）年会上作为重磅新闻发布，为高龄衰弱患者的降压管理提供了里程碑式的证据。

关键技术方法

研究团队采用了一项多中心、随机对照试验设计，招募了来自法国108家养老院的1048名高龄衰弱患者。入组标准严格针对既往研究排除的人群：年龄≥80岁，正在服用≥2种降压药，且收缩压（SBP）低于130 mmHg。研究采用了一种务实的逐步减药算法，仅停用无强适应症的降压药，并制定了明确的药物重启标准（SBP>160 mmHg）。通过定期在养老院进行临床随访（前6个月每月一次，之后每两个月一次），并利用标准化量表（如MMSE、SPPB、ADL等）进行综合评估，确保了研究的严谨性和可行性。

研究结果

1. 患者基线特征与治疗依从性

研究成功纳入了一个极具代表性的高龄衰弱人群。患者的平均年龄高达90岁，其中80%为女性，平均每日服用药物超过9种，其中2.5种为心血管药物。根据临床衰弱量表（CFS），近40%的患者处于重度至极重度衰弱状态。在长达38.4个月的中位随访期内，干预组的降压药数量从平均2.6种降至1.5种，而对照组仅从2.5种降至2.0种。两组间在整个随访期间的平均收缩压（SBP）差异为4.1 mmHg，表明干预措施成功实现了降压治疗的“减负”目标。

2. 主要终点：全因死亡率

研究的主要终点是全因死亡率。结果显示，干预组（逐步减药策略）的全因死亡率为61.7%，而对照组（常规治疗）为60.2%。两组之间的风险比（HR）为1.02（95% CI: 0.86-1.21），p值为0.78，表明逐步减少降压药物并未显著增加或减少患者的全因死亡风险。Kaplan-Meier生存曲线显示，两组患者的生存率在整个随访期间几乎完全重叠，中位生存时间分别为27.0个月和26.6个月。

3. 亚组分析：衰弱程度的影响

尽管主要终点为阴性结果，但亚组分析揭示了一个重要的趋势。根据临床衰弱量表（CFS）评分进行的分析显示，治疗策略与衰弱程度之间存在交互作用（p=0.08）。这意味着，在衰弱程度最严重的患者中，逐步减药策略似乎显示出更多的获益趋势；而在相对健康的患者中，则显示出相反的趋势。这一发现提示，衰弱程度可能是决定降压治疗策略获益的关键因素。

4. 次要终点与安全性

在次要终点方面，两组在主要不良心血管事件（MACE）、非心血管死亡、跌倒、骨折及其他严重不良事件的发生率上均无显著差异。此外，两组患者在自主生活能力、认知功能、肌肉力量、步态及生活质量方面的变化也无统计学差异。一个有趣的发现是，干预组中与COVID-19相关的死亡人数低于对照组（1.1% vs. 3.1%），尽管这一结果需要谨慎解读。

结论与讨论

RETREAT-FRAIL研究得出了一个明确且具有重要临床意义的结论：对于居住在养老院、年龄≥80岁、正在服用多种降压药且收缩压（SBP）低于130 mmHg的高龄衰弱患者，采用逐步减少降压药物的策略是安全的。该策略并未导致全因死亡率、心血管事件或功能状态恶化的风险增加。

这项研究的价值远不止于其临床结果。它首次通过高质量的随机对照试验（RCT）证据，为高龄衰弱患者的降压药物“去处方”（Deprescribing）提供了科学依据。长期以来，针对这一特殊人群的临床研究一直面临“不可行”的质疑，如患者认知障碍、多病共存、难以获得知情同意等。RETREAT-FRAIL研究通过其务实的试验设计，成功证明了在养老院等复杂环境中开展长期RCT的可行性，为未来评估其他慢性病治疗策略的获益风险比开辟了道路。

研究结果提示，对于极度衰弱的患者，过度降压可能弊大于利。因此，临床医生在面对高龄衰弱患者时，应重新审视其降压治疗的必要性。在患者收缩压（SBP）低于130 mmHg的情况下，可以考虑在严密监测下，逐步减少无强适应症的降压药物，这不仅能简化治疗方案，还可能避免药物相关的不良反应。

总之，RETREAT-FRAIL研究标志着高龄衰弱患者临床研究新时代的开启。它告诉我们，为这些最脆弱的患者“减负”不仅是可能的，而且是安全的。这为临床医生提供了宝贵的证据，以更个体化、更人性化的方式管理高龄衰弱患者的高血压，最终目标是改善他们的生活质量，而非仅仅追求血压数值的达标。