乳腺癌治疗后右心室及双心房功能受损：CMR特征追踪应变分析揭示亚临床心肌毒性早期标志物 中文标题

《European Radiology》：Right ventricular and biatrial CMR strain analysis detects myocardial functional impairment after breast cancer therapy

本研究针对乳腺癌治疗相关心功能不全（CTRCD）早期检测难题，通过心血管磁共振（CMR）特征追踪技术，系统分析右心室（RV）及双心房应变参数变化。结果显示：Anthracycline化疗后12个月，患者RV整体纵向应变（GLS）及双心房储库应变显著衰减，提示其可作为LVEF之外的亚临床心肌毒性敏感标志物，为优化乳腺癌患者心脏监测策略提供新依据。

　　

随着医疗技术的进步，乳腺癌已成为全球女性发病率最高的恶性肿瘤，但治疗手段的革新显著提升了患者的生存率。然而，以Anthracycline（蒽环类药物）为代表的化疗方案在有效杀伤肿瘤细胞的同时，却可能对心肌造成不可逆的损伤，这种副作用被统称为癌症治疗相关心功能不全（Cancer Therapy-Related Cardiac Dysfunction, CTRCD）。CTRCD可发展为心肌病和心力衰竭，成为乳腺癌幸存者长期生存的重要威胁。传统的左心室射血分数（LVEF）是临床评估心功能的核心指标，但其敏感性有限，往往在心肌损伤达到一定程度后才出现异常，可能错过早期干预的黄金窗口。因此，寻找能够更早、更敏感地预警心肌毒性的生物标志物，是 cardio-oncology（心脏肿瘤学）领域的迫切需求。

心肌应变（Myocardial Strain）技术通过量化心肌纤维在收缩和舒张过程中的形变程度，为评估心肌功能提供了更精细的视角。其中，左心室整体纵向应变（LV GLS）已被证实能早于LVEF发现亚临床的心肌功能受损。然而，CTRCD是否仅局限于左心室？右心室以及负责心脏血液储存和输送的心房是否同样会受到影响？目前的研究证据尚不充分。特别是右心室，其壁较薄，富含纵向心肌纤维，理论上可能对化疗药物更为敏感。同时，心房功能的变化常被视为心室功能异常的“前哨”。利用心血管磁共振（Cardiovascular Magnetic Resonance, CMR）进行特征追踪（Feature Tracking, FT）分析，能够高精度、可重复地测量这些心腔的应变参数，克服了超声心动图在某些方面的局限性。

为了回答这些问题，由Destina Gizem Aydemir等人领导的研究团队在《European Radiology》上发表了一项前瞻性研究。他们旨在探讨乳腺癌治疗对右心室及双心房（左心房LA、右心房RA）功能的影响，并评估这些部位的应变参数作为早期CTRCD标志物的潜力。

研究人员开展此项研究主要依托以下几项关键技术方法：本研究为前瞻性单中心观察性研究，纳入38名接受含Epirubicin（表柔比星）方案化疗的女性乳腺癌患者。所有患者在治疗前（基线，BL）和治疗后12个月（随访，FU）均接受了3T CMR扫描。核心成像序列包括用于功能评估的稳态自由进动（SSFP）电影序列，覆盖短轴、二腔心、三腔心和四腔心层面。利用cvi42软件的FT模块，由两名经验丰富的放射科医生手动勾画心内膜和心外膜轮廓，分别计算右心室的整体纵向应变（GLS）、径向应变（GRS）和圆周应变（GCS），以及双心房的储库应变（es）、导管应变（ee）和助推器应变（ea）。采用配对t检验等统计方法比较BL与FU的应变差异，并评估了观察者间的一致性。

研究结果

患者基线特征与CMR方案

研究人群的平均年龄为50±11岁，均接受了以Epirubicin为基础的化疗（平均累积剂量661.7±60.1 mg/m²），其中大多数（34/38）还接受了辅助放疗（RT）。CMR成像方案详实，确保了数据采集的标准化和高质量，为后续的应变分析奠定了坚实基础。

右心室应变变化

分析结果显示，右心室整体纵向应变（RV GLS）在随访时出现了显著恶化，从基线时的-25.2±3.9% 变为 -20.6±4.4% (p<0.001)，表明右心室纵向收缩功能明显受损。相比之下，右心室整体径向应变（RV GRS）和整体圆周应变（RV GCS）从基线到随访期的变化未达到统计学显著性（p>0.05）。这一发现提示，在Anthracycline化疗后，右心室的纵向心肌纤维可能首当其冲受到损伤。

双心房应变变化

左心房和右心房的储库应变（Reservoir Strain）均出现了显著下降。LA储库应变从24.1±3.2% 降至 22.7±3.3% (p=0.005)，RA储库应变从24.9±3.3% 降至 23.2±2.9% (p=0.019)。而双心房的导管应变（Conduit Strain）和助推器应变（Booster Strain）则未观察到显著变化。储库应变反映的是心房在心室收缩期的储备功能，其早期下降可能预示着心房顺应性降低和初始的心肌纤维化。

与左心室CTRCD的关联分析

根据现行指南（LVEF下降≥10%至<55%或LV GLS相对增加≥15%），38名患者中有8名被诊断为LV CTRCD。有趣的是，有17名患者（45%）出现了RV GLS≥15%的相对恶化，这一比例高于LV CTRCD的发生率。在LV CTRCD患者中，LA储库应变的下降更为显著；而RA储库应变的改变在LV CTRCD和非LV CTRCD患者间无显著差异。这表明心房功能的改变与左心室功能不全存在关联，但右心室和右心房的损伤可能独立于传统的LV CTRCD诊断标准而发生。

放疗亚组分析

根据放疗部位（左侧、右侧、未放疗）进行亚组分析，结果显示，各组间在RV GLS、双心房储库应变等参数从基线到随访期的变化上均无显著差异。这表明在本研究队列中，观察到的应变变化主要归因于化疗，放疗的附加影响在此样本量下未凸显。但研究者也指出，由于未放疗组患者数量较少，该结论需谨慎解读。

观察者间一致性

所有应变参数的观察者间组内相关系数（ICC）在0.76至0.92之间，表明CMR-FT分析具有良好至优秀的可重复性，支持了研究结果的可靠性。

结论与讨论

本研究的主要结论是，乳腺癌治疗相关的心肌毒性并不仅限于左心室，而是同样累及右心室和双心房。具体表现为RV GLS以及双心房储库应变的显著衰减。这些变化在LVEF仍保持正常的患者中也同样出现，提示它们可能是比现行LVEF标准更为敏感的亚临床心肌毒性早期标志物。

讨论部分深入阐释了这些发现的潜在意义和机制。RV GLS的显著变化且其发生率高于LV GLS，可能源于右心室壁较薄，纵向纤维对Anthracycline诱导的氧化应激和线粒体损伤更为敏感。心房储库应变的早期下降，则可能与心肌纤维化和顺应性降低有关，这在其他心脏疾病中已被证明是预后的预测因子。本研究首次系统报道了Anthracycline治疗对右心房功能的影响，并初步探讨了放疗的影响，填补了现有知识的空白。

研究的优势在于其前瞻性设计、使用CMR这一金标准技术以及良好的测量可重复性。然而，也存在一些局限性，包括样本量相对较小、缺乏长期临床结局（如心衰发生率）数据、以及无法完全剥离放疗与化疗的独立效应。此外，研究中观察到的应变变化的临床长期意义仍需更大规模的前瞻性研究来验证。

综上所述，这项研究有力地表明，将右心室整体纵向应变（RV GLS）和双心房储库应变纳入乳腺癌患者的常规心脏随访监测中，有望实现更早期的CTRCD识别。这为优化乳腺癌幸存者的心脏保护策略提供了新的方向和重要的影像学依据，凸显了多心腔应变评估在心脏肿瘤学领域的临床应用前景。