外侧髌骨面切除术治疗孤立性髌股关节炎：适应证、技术与临床疗效分析

《Arthroskopie》：Laterale Patellafacettektomie

本文针对孤立性外侧髌股关节炎的治疗难题，系统探讨了外侧髌骨面切除术这一关节保留性手术的解剖学基础、生物力学机制及操作要点。研究表明，该技术通过精准切除1-1.5cm外侧髌骨面，可有效降低髌股接触压力并改善髌骨轨迹，为保守治疗无效且需避免关节置换的年轻或活跃患者提供了安全有效的治疗选择，尤其适用于合并股骨滑车发育不良的病例。

　　

膝关节前方的疼痛困扰着众多人群，其中相当一部分问题源于髌骨与股骨滑车构成的髌股关节。这个看似简单的铰链结构，实则承担着行走、奔跑、下蹲时数倍于体重的压力。尤其令人困扰的是，有一种特殊类型的关节磨损——孤立性外侧髌股关节炎，虽然仅占人口的1.6-3.7%，却因其病变局限于髌骨外侧与股骨滑车接触区域，给临床治疗带来了独特挑战。传统上，对于终末期关节炎，医生往往会建议行全膝关节置换术或髌股关节置换术。然而，对于年轻、活跃的患者群体，这些方案可能并不理想：人工关节有使用寿命限制，且会限制高强度运动能力。那么，是否存在一种既能缓解疼痛、改善功能，又能最大程度保留自身关节结构的手术方案呢？

正是在这样的临床需求背景下，外侧髌骨面切除术逐渐受到关注。这项被称为“挽救性手术”的技术，本质上是一种关节成形术，通过切除部分病变的髌骨外侧关节面，重新平衡髌股关节的生物力学环境。近期发表在《Arthroskopie》杂志上的综述文章，由Laszlo Toth博士领衔的研究团队，系统梳理了这一技术的方方面面，为临床医生提供了宝贵的理论依据和实践指导。

为了全面评估外侧髌骨面切除术的价值，研究人员采用了文献综述的方法，整合了多年来该领域的解剖学、生物力学和临床研究数据。他们重点分析了该手术在两种主要情境下的应用：一是作为原生膝关节孤立性髌股关节炎的确定性治疗手段；二是在进行全膝关节置换术时，为避免使用髌骨假体而采用的辅助技术。研究特别关注了患者选择标准、手术技巧（包括开放手术和关节镜手术两种入路）、潜在风险以及中长期临床结果等关键问题。

解剖学

髌股关节功能上由内侧和外侧两个部分组成。外侧髌股关节包括外侧髌骨面、与之相关的股骨滑车关节面以及相关的软组织结构。其解剖结构对关节导向、稳定性和力分布起着核心作用。骨性关节面的解剖形态及其匹配度变异很大。外侧支持带是指那些从外侧稳定髌骨并防止髌骨倾斜的软组织结构。这些结构包括外侧髌股韧带（LPFL）、外侧髌半月板韧带（LPML）、外侧髌胫韧带（LPTL）、阔筋膜张肌以及髂胫束等。这些结构的病理改变可能导致髌股关节生物力学异常。该区域的血液供应来自腘动脉的分支，神经支配主要来自股神经的肌支和皮支。

生物力学

髌股关节执行联合的滑动和旋转运动。随着屈曲度增加，主要承重区在髌骨上由远端向近端移动，在股骨上由近端向远端移动。作用在外侧髌骨面上的接触压力是内侧面的4至6倍。影响髌股关节稳定性、导向和压力分布的关键因素包括：髌骨和股骨（尤其是滑车）的骨性形态及其相互关系（如滑车形状、深度、偏移量、髌骨面形态、髌骨倾斜度、髌骨高度、胫骨结节与滑车最深点之间的水平距离即TT-TG距离等）、下肢整体的力线（包括机械轴、股骨和胫骨扭转）以及软组织包络（包括主动和被动稳定结构）。这些因素的偏差可导致不稳定、早期关节炎和疼痛。

病理生理学

外侧支持带的紧张度过高可导致髌骨倾斜、半脱位甚至慢性脱位，从而增加外侧髌骨面的压力，易引发有症状的髌股关节病理改变，包括不稳、过度负荷、膝前痛，最终导致关节炎。滑车形态作为伸膝装置的被动导向结构，其异常（如滑车发育不良）结合压力、剪切力和外侧过载，使髌骨特别容易发生软骨损伤。其他因素如肥胖、膝外翻畸形等也会通过改变Q角（股四头肌角）和力线，导致压力分布不均，促进孤立性外侧髌股关节炎的发生。

适应证与禁忌证

外侧髌骨面切除术是对孤立性外侧髌股关节炎的对症治疗，并不解决根本病因。其适应证主要包括：保守治疗无效的中青年、活跃患者，希望保持活动水平，但不适合或拒绝关节置换术；特别适用于存在滑车发育不良且髌骨稳定手术已不适用或不可行的情况。在全膝关节置换术中，也常行此术以改善髌骨轨迹。常与外侧支持带松解或延长术联合进行，以更好地减压。其他适应证包括创伤后外侧髌骨面骨不连等。禁忌证包括活动性感染、弥漫性双极软骨损伤、炎性关节炎、髌骨过度活动以及伴有明显胫股关节炎的三间室退变。

外侧髌骨面切除术的技术

该手术通过切除部分外侧髌骨面（通常约1-1.5cm，不超过50%）和骨赘，减压外侧髌股关节，并功能性延长外侧支持带，从而减轻疼痛。可采用开放或关节镜技术。开放手术通过髌旁外侧纵切口进行，显露髌骨外侧后，用 oscillating saw（摆动锯）、骨凿或咬骨钳进行垂直或斜行截骨。关节镜手术则在使用关节镜观察下，用刨削器（Burr）切除突出的外侧面和骨赘。术后处理相对简单，强调早期功能锻炼。

风险与可能并发症

总体并发症发生率低。可能风险包括术后血肿（尤其可能伤及膝上外侧动脉）、软组织肿胀、关节纤维化导致活动受限等。关键技术要点在于避免过度切除导致医源性内侧髌骨不稳，或切除不足导致疼痛缓解不充分。提倡进行外侧支持带延长而非单纯松解，以更好地保持稳定性。需注意该手术不能阻止关节退变的进程，部分患者最终仍需行关节置换术。

临床结果

在全膝关节置换术中，不行髌骨置换而辅以外侧髌骨面切除术，可显著减少术后髌骨倾斜和外侧脱位风险，并伴有更轻的膝前痛和更高的功能评分。其生物力学基础在于减轻了置换后髌骨外侧移位带来的压力峰值。对于原生膝关节，数据相对有限且异质性大，因常与其他手术联合进行。研究表明，髌股关节置换术与外侧髌骨面切除术相比，长期生存率相似，但前者在髌股关节特异性评分和疼痛缓解方面可能更优。对于老年患者，全膝关节置换术仍是首选。开放和关节镜技术均能实现精准切除，但关节镜技术难度更高，开放技术则便于同时进行精确的支持带延长。

综上所述，外侧髌骨面切除术是治疗选择性孤立性外侧髌股关节炎或髌骨轨迹异常的一种安全、有效且微创的挽救性手术。它能以低并发症风险缓解局灶性疼痛、改善功能，尤其能为年轻或活跃患者推迟关节置换时间。其成功关键在于精确的患者选择、约1-1.5cm的精准截骨以及必要时（如外侧支持带延长）的联合手术。然而，必须认识到，对于髌股关节炎的最终根治性治疗，仍然是关节表面置换术——无论是髌股关节置换还是全膝关节置换。在进行有症状的髌股关节炎的假体置换时，只要髌骨厚度足够，仍应考虑行髌骨置换。这项研究为临床医生提供了关于这一特定技术的全面视角，有助于在个体化治疗中做出更合理的决策。