低估算葡萄糖处置率(eGDR)预测心肾综合征(CRS)危重症患者全因死亡率降低：MIMIC-IV数据库分析

《Scientific Reports》：Low estimated glucose disposal rate (eGDR) predicts decreased all-cause mortality in critically ill patients with cardiorenal syndrome (CRS): analysis of the MIMIC-IV database

为解决心肾综合征(CRS)危重症患者预后评估难题，研究人员开展了一项基于MIMIC-IV数据库的回顾性队列研究，探讨估算葡萄糖处置率(eGDR)的预测价值。研究意外发现，低eGDR（即高胰岛素抵抗）与30天至360天全因死亡率降低显著相关，尤其在未接受CRRT治疗的患者中更为明显。这一“矛盾”结果挑战了传统认知，提示在危重症状态下，eGDR可能反映了机体代谢应激的复杂状态，为CRS患者的风险分层提供了新视角。

　　

在重症监护室(ICU)这个与死神赛跑的战场，心肾综合征(CRS)患者无疑是其中最棘手的群体之一。当心脏和肾脏这两个核心器官相互拖累，形成恶性循环，患者的死亡率便会急剧攀升。尽管医学界对CRS的认识不断深入，但如何精准预测这些危重患者的死亡风险，从而进行早期干预，仍是临床医生面临的巨大挑战。

传统观念认为，胰岛素抵抗(IR)是心血管事件的“元凶”之一，它与高血压、高血糖、肥胖等代谢紊乱紧密相连，共同构成了心血管疾病的“温床”。因此，在慢性病管理中，评估胰岛素抵抗程度对于预测远期风险至关重要。估算葡萄糖处置率(eGDR)作为一种简便、无创的胰岛素抵抗替代指标，在普通人群和慢性病患者中已被证实是预测心血管事件和死亡风险的“风向标”。然而，在ICU这个特殊的“战场”上，情况可能截然不同。危重症患者往往处于一种极度的应激状态，体内激素和炎症因子“风暴”肆虐，导致代谢严重紊乱，血糖水平像过山车一样剧烈波动。此时，eGDR所反映的，可能不再是单纯的胰岛素敏感性，而是机体在生死存亡关头复杂的代谢应激反应。

为了揭开eGDR在CRS危重症患者中的神秘面纱，来自郑州大学第一附属医院心内科的Zhou Yujing、Su Xin等研究者们，将目光投向了全球最大的重症医学数据库之一——MIMIC-IV。他们开展了一项大规模的回顾性队列研究，旨在回答一个核心问题：eGDR能否作为CRS危重症患者全因死亡率的独立预测因子？

研究团队从MIMIC-IV数据库中筛选出2398名符合标准的CRS患者，这些患者的平均年龄为71岁，男性占61.2%。研究的主要结局是30天、90天、180天和360天的全因死亡率。为了确保结果的科学性和严谨性，研究者们采用了多种高级统计方法，包括多因素Cox回归模型、限制性立方样条(RCS)分析以及Kaplan-Meier生存曲线。他们还利用Boruta算法进行特征筛选，以构建最精准的预测模型。

关键技术与方法

本研究为一项基于MIMIC-IV数据库的回顾性队列研究。研究团队利用结构化查询语言(SQL)和PostgreSQL软件从数据库中提取了CRS患者的临床数据。纳入标准为年龄≥18岁且诊断为CRS的ICU患者。研究采用Boruta算法进行特征筛选，以识别与死亡率最相关的变量。主要统计方法包括多因素Cox比例风险回归模型，用于评估eGDR与不同时间点死亡风险的关系；限制性立方样条(RCS)分析，用于探索eGDR与死亡率之间的非线性关系；以及Kaplan-Meier生存分析，用于比较不同eGDR水平患者的生存差异。

研究结果

基线特征：低eGDR患者代谢负担更重但死亡率更低

根据eGDR的四分位数，研究者将患者分为四组(Q1-Q4)。结果显示，Q1组（eGDR最低，即胰岛素抵抗最严重）的患者，其BMI（38.5 kg/m²）、血糖（155.0 mg/dL）和糖化血红蛋白(HbA1c, 7.5%)水平均显著高于其他组，且合并糖尿病(DM)的比例也最高（47.7%）。这完全符合传统认知：低eGDR与更差的代谢状态相关。然而，一个令人惊讶的现象出现了：尽管Q1组患者的代谢负担最重，但其30天、90天、180天和360天的死亡率却都是最低的（分别为11.2%、16.0%、19.3%和26.0%）。而eGDR最高的Q4组，其各项死亡率指标均最高（分别为19.2%、28.2%、32.9%和39.1%）。这一结果与研究者最初的假设完全相反。

eGDR与死亡风险：低eGDR是死亡风险降低的保护因素

为了排除其他因素的干扰，研究者构建了三个逐步调整的Cox回归模型。在完全调整了年龄、性别、BMI、血糖、血小板(PLT)、凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值(INR)、脑血管疾病(CVD)、部分凝血活酶时间(PTT)、连续性肾脏替代治疗(CRRT)和肌钙蛋白T(TnT)等因素后（模型3），结果依然稳健。当eGDR作为连续变量时，其与30天死亡风险显著相关[HR=1.12, 95%CI: 1.03-1.22, P=0.004]。当按四分位数分组分析时，与Q1组（最低eGDR）相比，Q4组（最高eGDR）的死亡风险显著增加，其30天、90天、180天和360天的风险比(HR)分别为1.73、1.91、1.84和1.64。Kaplan-Meier生存曲线也清晰地显示，Q1组（低eGDR）的生存率始终高于其他组，且差异具有统计学意义（所有P<0.001）。

非线性关系：eGDR与死亡率呈“J型”或“U型”曲线

为了更精确地描述eGDR与死亡率之间的关系，研究者进行了限制性立方样条(RCS)分析。结果显示，eGDR与90天、180天和360天死亡率之间存在显著的非线性关系（非线性P<0.001）。这意味着，eGDR对死亡风险的影响并非简单的“越高越好”或“越低越好”，而是在某个拐点之后，风险会急剧增加。这提示我们，在CRS危重症患者中，存在一个“最佳”的eGDR范围，过高或过低都可能预示着不良预后。

亚组分析：CRRT治疗是关键效应修饰因子

为了探究eGDR的预测价值在不同人群中的异质性，研究者进行了亚组分析。结果发现，在性别、年龄、BMI、糖尿病和冠状动脉疾病(CAD)等亚组中，eGDR与死亡风险的关系基本一致，没有显著的交互作用。然而，在是否接受连续性肾脏替代治疗(CRRT)这一亚组中，发现了显著的交互作用（30天死亡率交互P=0.022）。具体而言，低eGDR与死亡风险降低的关联，主要存在于未接受CRRT治疗的患者中。这提示，CRRT治疗可能通过清除炎症介质、纠正代谢紊乱等方式，改变了eGDR与预后的关系。

结论与讨论

这项基于MIMIC-IV数据库的大规模研究，得出了一个颠覆传统认知的结论：在CRS危重症患者中，低eGDR（即高胰岛素抵抗）是降低全因死亡率的独立保护因素。这一“矛盾”现象，在医学上被称为“肥胖悖论”或“代谢悖论”在危重症领域的延伸。

研究者认为，这一结果并不能简单地否定胰岛素抵抗在慢性病中的危害，而是揭示了在急性危重症状态下，机体代谢的复杂性。在ICU环境中，高eGDR可能并非代表“健康”的胰岛素敏感性，反而可能反映了机体在严重应激、高分解代谢状态下的能量耗竭，或是“炎症风暴”导致的代谢紊乱。此时，一定程度的胰岛素抵抗，可能反而是机体在极端环境下的一种保护性适应机制，有助于维持重要器官的能量供应。

此外，亚组分析发现，低eGDR的保护作用在未接受CRRT治疗的患者中更为显著。这提示，对于病情相对较轻、无需CRRT支持的CRS患者，eGDR可能是一个更有效的风险分层工具。而对于接受CRRT治疗的重度患者，其复杂的病理生理状态可能掩盖了eGDR的预测价值。

这项研究的意义在于，它首次将eGDR这一简便易得的指标，应用于CRS危重症患者的预后评估中，并发现了其独特的预测价值。它提醒临床医生，在ICU这个特殊场景下，不能简单地套用慢性病的管理思维。对于CRS危重症患者，一个“看起来很差”的代谢指标（低eGDR），可能反而预示着更好的生存机会。这为临床医生提供了一个新的、低成本的风险评估工具，有助于更早地识别出高危患者，并可能为未来开发针对危重症代谢紊乱的个体化治疗策略提供新的思路。