甲状旁腺自体移植组织量对继发性甲旁亢疗效影响的前瞻性随机对照研究

《Scientific Reports》：Impact of the amount of parathyroid autotransplantation in total parathyroidectomy for secondary hyperparathyroidism: a prospective randomized trial

本研究针对继发性甲状旁腺功能亢进症(SHPT)患者全甲状旁腺切除术后自体移植(TPTX-AT)中移植组织量的关键问题，通过前瞻性随机试验比较20片段与45片段移植的疗效。结果显示两组术后36个月平均甲状旁腺激素(PTH)水平相当，复发率和并发症发生率均较低，为临床精准确定移植量提供了高级别证据。

　　

在慢性肾脏病(CKD)的漫长病程中，继发性甲状旁腺功能亢进症(SHPT)如同一道难以逾越的障碍，困扰着全球数百万患者。随着肾功能逐渐丧失，体内钙磷代谢失衡，甲状旁腺代偿性增生肥大，过量分泌的甲状旁腺激素(PTH)如同脱缰野马，引发进行性骨痛、顽固性皮肤瘙痒、肌肉无力等一系列症状，严重影响着患者的生活质量。尽管药物干预可作为初期选择，但长期疗效有限，约15%的透析10年患者和38%的透析20年患者最终需要手术治疗。

全甲状旁腺切除加自体移植术(TPTX-AT)是目前主流的外科治疗方式，但临床实践中存在一个亟待解决的难题：究竟应该移植多少甲状旁腺组织才能恰到好处地平衡术后低PTH血症与疾病复发的风险？移植过少可能导致永久性甲旁减，增加低转运骨病、血管钙化和骨折风险；移植过多则可能埋下复发隐患。文献报道的移植量从20mg到90mg不等，缺乏统一标准，这种不确定性促使泰国清迈大学医学院耳鼻咽喉科的研究团队开展了一项精心设计的前瞻性随机对照试验。

该研究发表于《Scientific Reports》杂志，比较了20片段(约25mg)与45片段(约60mg)甲状旁腺组织移植的长期疗效。研究团队将127例SHPT患者随机分组，进行了长达36个月的随访，通过系统评估PTH水平变化、临床症状改善情况及并发症发生率，为这一临床争议提供了高级别证据。

研究采用的主要技术方法包括：基于计算机生成的随机序列进行分组隐匿；由同一外科医师团队实施标准化TPTX-AT手术，确保操作一致性；选择胫骨前肌作为移植部位，便于术后功能评估；定期监测PTH、血钙等生化指标；使用视觉模拟评分(VAS)量化症状改善；对复发患者采用改良Casanova试验定位异常PTH分泌源。

术后实验室和临床结果显示，45片段组在术后12个月时的平均PTH水平显著高于20片段组(43.79 pg/mL vs 32.82 pg/mL)，但此后差异逐渐缩小，至36个月时两组PTH水平已非常接近(39.82 pg/mL vs 37.93 pg/mL)。值得注意的是，两组PTH水平在整个随访期间均维持在正常范围内。

甲旁亢症状改善方面，45片段组在术后12和18个月时骨痛和皮肤瘙痒的缓解程度显著优于20片段组，这种差异可能与较大移植量带来的更早PTH功能恢复有关。至随访末期，两组症状改善程度趋于一致。

持续性/复发性甲旁亢和永久性甲旁减的发生率极低：20片段组仅有1例(1.58%)出现复发，经移植组织切除后成功控制；而45片段组无复发案例。永久性甲旁减发生率在20片段组为3.17%(2例)，45片段组为1.56%(1例)，均低于历史报道。

并发症和住院时间两组相当，主要包括暂时性声带麻痹和轻微出血，无移植部位相关并发症，平均住院时间约8天。

研究的创新之处在于首次通过随机对照设计系统评估了不同移植量的长期疗效，并采用胫骨前肌作为移植部位，这一选择既避开了血液透析患者常用的上肢血管通路，又便于术后功能评估和必要时的手术干预。

研究结论强调，无论是20片段还是45片段移植，TPTX-AT治疗SHPT均可获得满意的长期疗效。虽然较大移植量在术后中期显示出PTH水平更高和症状改善更快的优势，但这些差异随时间的推移逐渐减弱。两种方案在复发率、再手术率、永久性甲旁减发生率和并发症方面均相当，为临床个体化治疗提供了灵活选择。

这一研究结果对临床实践具有重要指导意义：对于担心永久性甲旁减风险的患者，可考虑稍大移植量；而对于复发高风险患者，较小移植量可能是更谨慎的选择。研究采用的胫骨前肌移植术式也为血液透析患者提供了新的技术路径。

未来需要更大规模、更长随访期的多中心研究进一步验证这些发现，并探索影响移植组织功能存活的因素，为SHPT外科治疗的精准化奠定基础。