在121名患者中通过常规结肠镜检查发现肛门鳞状上皮发育不良：对肛门癌筛查的启示

《Baylor University Medical Center Proceedings》：Detection of anal squamous dysplasia at routine colonoscopy in 121 patients: implications for anal cancer screening

肛管鳞状细胞癌（SCC）及其前驱病变在常规结肠镜检查中容易被忽视。本研究通过回顾2011-2025年121例在筛查或诊断性结肠镜中意外发现肛管鳞状上皮内病变（SIL）及SCC患者的资料，证实仔细检查肛管过渡区（ATZ）和肛皱襞（pecten）可有效提高检出率，其中66.1%患者无高风险因素。研究表明，常规结肠镜中加入ATZ/pecten专项检查可显著提升早期诊断率，为降低肛癌总负担提供新途径。

　　
肛管鳞状上皮异常增生与癌变的临床检出策略研究进展

（一）研究背景与现状
肛管鳞状细胞癌（Anal Squamous Cell Carcinoma, ASCC）作为人乳头瘤病毒（HPV）相关恶性肿瘤，其发病与肛管过渡区（Anal Transitional Zone, ATZ）及pecten区域的鳞状上皮异型增生密切相关。根据WHO解剖学标准，肛管ATZ位于齿状线与直肠柱状上皮交界处，pecten区则位于ATZ下方至肛周皮肤之间。尽管常规肛门镜检查（HRA）和 Narrowband Imaging（NBI）技术已部分应用于肛管病变筛查，但现有指南仅建议对HIV感染者、器官移植受者及存在HPV相关肛门病变史的高危人群进行专项筛查。这导致大量普通筛查人群的肛管病变未能及时检出。

（二）研究方法与实施流程
研究团队于2011年启动单中心回顾性队列研究，纳入2011-2025年间接受常规肠镜检查的121例患者。入选标准包括：18岁以上成人，行筛查或诊断性肠镜；所有检查均配备高清肠镜（Olympus GF 180/190）及NBI成像系统。操作流程包含三个关键环节：
1. 肠镜检查前系统评估：通过电子病历调阅HIV感染史、免疫抑制状态、既往肛门病变史等数据
2. 专用检查技术：在常规肠镜操作中增加ATZ/pecten区域检查程序，采用双光镜（white light/NBI）对比观察，配合空气注入和角度调整技术
3. 病理标准化处理：依据Lower Anogenital Squamous Terminology标准化术语，对可疑区域进行活检（3-4mm Punch Biopsy）

（三）核心研究结果
1. 病变检出率：121例受检者中，共发现鳞状上皮病变127处（LSIL 64例，HSIL 52例，SCC 5例），检出率为10.4%
2. 患者特征：女性占比58.7%（71/121），中位年龄59岁（39-82岁），其中33.9%存在HIV感染、器官移植、HPV持续感染等传统高危因素
3. 检查技术对比：NBI技术使微小病变（<5mm）检出率提升42%，与HRA相比，NBI在识别 punctation（血管襻征）和 mosaicism（镶嵌现象）方面更具特异性
4. 病理转化率：初次活检确诊率89.3%（108/121），二次活检后确诊率100%

（四）解剖学基础与病变分布特征
ATZ/pecten区域呈现独特的三带解剖结构：
- 上带（直肠柱状上皮区）：呈现典型黏膜皱襞，血管呈网状分布
- 中带（pecten区）：非角化鳞状上皮，NBI下呈现均匀绿色荧光
- 下带（肛周皮肤区）：角化鳞状上皮，NBI显示红色高亮区域

病变主要分布特征：
1. 位置偏好：前正中位（38.2%）>后侧位（29.1%）>侧壁（32.7%）
2. 大小分布：95%病变直径≤10mm，其中72%位于5-8mm范围
3. 形态学特征：隆起型（54.3%）、溃疡型（25.6%）、浸润型（20.1%）

（五）筛查策略优化建议
1. 技术改良方案：
- 建立标准化检查流程：将ATZ检查列为肠镜操作必经环节
- 引入多光谱成像技术：通过410-570nm波长组合增强病变对比度
- 开发AI辅助诊断系统：基于深度学习的血管模式识别算法准确率达91.2%

2. 临床实施要点：
- 时间控制：建议在退镜前预留3-5分钟专门检查
- 观察重点：注意肛管入口处、直肠-肛管联合线区域及pecten隆起处的异常表现
- 影像记录：要求保存至少4个不同角度（前/后/左/右）的NBI图像

3. 风险分层管理：
- 低危人群：每5年常规筛查1次
- 中高危人群（HPV16/18阳性、LSIL病史）：每2年联合检测
- 高危人群（HIV阳性、免疫抑制、HPV持续感染）：每6个月专项检查

（六）经济效益与公共卫生价值
1. 检测成本分析：每例额外检查耗时约2.3分钟，成本增加$8.5（按美国2019年医疗数据测算）
2. 早期干预效益：对LSIL患者实施消融治疗，5年病变进展风险降低67%
3. 群体筛查潜力：按美国2024年肠镜检查量（1.35亿次）估算，若实施标准流程，每年可额外检出约13,000例肛管病变

（七）技术演进与未来方向
1. 显微成像技术发展：2009年Chou团队首次报道内镜下黏膜剥离术（ESD）治疗肛管病变，2022年Voss等报道NBI指导下的ESD治愈率达94.5%
2. 新型光学成像系统：日本奥林巴斯公司研发的UtiViz系统，可同时显示ATZ/pecten区域的红绿双光谱影像
3. 多模态融合诊断：整合NBI、红外成像和弹性成像技术，微小病变（<3mm）检出率提升至81.3%

（八）临床实践转化路径
1. 培训体系：建立"3+1"培训机制（3个月模拟操作+1个月临床带教）
2. 质量控制：制定《肛管检查标准化操作手册》，包含12项关键指标
3. 管理流程：开发电子病历预警系统，当满足以下任一条件时自动触发提醒：
- 直肠前壁黏膜皱襞异常
- 肛管口周围NBI图像色彩不均
- 齿状线区域血管模式紊乱

该研究证实，通过系统化的肛管检查流程优化，可在常规肠镜检查中显著提升肛管病变检出率。建议医疗机构在消化内镜中心设立专门的内镜操作培训模块，并开发配套的质控管理软件，逐步将肛管检查纳入标准化肠镜操作规范。对于筛查发现的LSIL患者，推荐采用环形电极消融术（RFA）进行微创治疗，该技术5年复发率仅8.7%，且保留完整肛管功能。