成人遗传医学中的种族与社会经济差异：一项基于14,669例患者的跨中心研究揭示遗传评估与检测的可及性不平等

《AJHG》：Racial and socioeconomic disparities in genetic evaluation and testing in the adult patient population

语 本研究针对成人遗传医学中种族与社会经济差异这一核心问题，通过对美国两大医疗系统（UPHS和MGB）14,669例患者进行回顾性分析，发现黑人群体及低收入社区个体接受遗传评估的概率显著更低（OR<0.65），但一旦获得评估，其基因检测率及致病性变异检出率反而更高（OR=1.35）。研究揭示了遗传医疗资源分配的结构性不平等，为精准医学的公平性实践提供了关键证据。

　　

随着精准医学的快速发展，遗传信息已成为疾病诊断与个体化治疗的核心依据。然而，遗传医疗资源的分配是否公平？不同种族和社会经济背景的患者能否平等受益于基因技术的进步？这一问题日益引发关注。已有研究表明，在儿科遗传病、癌症遗传学等领域，少数族裔和低收入群体面临显著的诊断延迟和检测机会不均等。但针对广泛成人患者的遗传评估与检测差异，此前尚缺乏系统性证据。

在此背景下，由Jessica I. Gold和Theodore G. Drivas领衔的研究团队，在《美国人类遗传学杂志》（The American Journal of Human Genetics）发表了一项突破性研究。该研究通过对宾夕法尼亚大学健康系统（UPHS）和麻省总医院布莱根健康系统（MGB）长达5年的临床数据进行分析，揭示了成人遗传医疗中存在的深层不平等。研究发现，黑人群体的遗传科就诊率显著低于白人群体——在UPHS和MGB系统中分别降低58%和55%。更值得关注的是，这种差异在临床表现较主观的疾病（如关节过度活动综合征）中尤为突出，而在癌症遗传学等指南明确的领域差异较小。

社会经济因素同样构成重要屏障。研究发现，社区中位家庭收入每增加1万美元，居民接受遗传评估的概率上升2%-5%；而 Medicaid（医疗补助）覆盖率每提高1%，评估概率反而下降1%。这种“双重劣势”效应表明，资源分配不公不仅源于种族因素，更与结构性贫困密切相关。

然而，研究也发现了逆转趋势的“希望信号”：一旦获得遗传科就诊机会，黑人患者的基因检测完成率反而比白人患者高35%，且低收入社区患者的致病性变异检出率更高。这彻底颠覆了“少数族裔不重视基因检测”的刻板印象，凸显出突破初始就医壁垒的重要性。

关键研究方法

研究团队整合了UPHS（2,228,622次就诊）和MGB（约1240万次就诊）的电子健康记录（EHR），提取2016-2021年间成人遗传科就诊数据。通过地理编码将患者住址与人口普查区数据关联，采用美国卫生研究与质量局（AHRQ）的社会健康决定因素（SDOH）指标（如中位收入、教育水平、医疗保险类型）。统计模型采用多变量逻辑回归，调整年龄、性别等混杂因素，以比值比（OR）量化差异。

研究结果分析

1. 遗传科就诊率的种族差异

在黑人群聚集的费城和波士顿，黑人居民在遗传科患者中的占比仅为当地人口比例的15%-13%，显著低于心血管科（23.4%）和内分泌科（23.7%）的比例。这种差异在跨器官系统疾病（如溶酶体贮积症）中尤为明显（OR=0.29），而在癌症遗传学方向则呈现反向优势（OR=2.15），提示临床指南的明确性可缓解转诊偏见。

2. 社会经济梯度的穿透性影响

社区教育水平与遗传科就诊率呈强相关：拥有硕士以上学历居民比例每增加1%，就诊率上升1%-3%；而高中以下学历比例每增加1%，就诊率下降1%。这种梯度在仅分析白人群体时依然存在，证明SDOH的独立作用。

3. 检测结果的社会经济学悖论

尽管低收入群体就诊机会少，但其致病性变异检出率反而更高：Medicaid覆盖率每上升1%，阳性结果概率增加1%（OR=1.01）；而中位收入每增加1万美元，阳性结果概率降低4%（OR=0.96）。研究者推测，这可能是因为弱势群体仅在症状高度典型时才会被转诊，从而提高了检测效率。

4. 临床指征的转诊偏好差异

黑人患者在关节过度活动综合征（OR=0.32）和智力障碍/自闭症谱系（OR=0.34）等需主观判断的疾病中转诊率最低，而在视网膜变性等客观指征明确的疾病中无显著差异，反映临床决策中的认知偏差。

结论与展望

本研究首次大规模证实成人遗传医疗中存在“双重漏斗效应”：弱势群体在就诊入口处被过滤，但一旦进入医疗流程，其检测效率反而更高。这种悖论提示，解决遗传不平等问题的关键不在于提高检测阶段的效率，而在于突破初诊的结构性壁垒。

研究者强调，随着多基因风险评分（PRS）和药物基因组学（pharmacogenomics）等技术的推广，若不及早干预，现有差距将进一步扩大。他们建议通过三类措施推动变革：一是将遗传咨询师嵌入初级医疗团队，二是利用EHR系统自动识别高危患者，三是开展针对非遗传专科医生的继续医学教育（CME）。研究同步提供的资源清单（包括遗传咨询师目录、患者教育材料等），为实践转化提供了具体路径。

这项研究不仅填补了成人遗传健康公平性领域的证据空白，更开创了通过医疗系统级数据驱动变革的新范式。正如作者所言：“基因组医学正在重塑医疗实践，但除非主动设计公平性，否则技术进步只会加剧不平等。” 该成果为构建具有社会意识的精准医学体系设立了新基准。