侧眶缘切除术对经眶内镜入路中眶内压影响的尸头研究：降低眶内压并扩大手术通道

《Acta Neurochirurgica》：Impact of removal of the lateral orbital rim on intraorbital pressure during endoscopic trans-orbital approach (ETOA): a cadaveric study

本研究针对经眶内镜入路(ETOA)中眶内容物牵拉所致眶内压(IORP)升高可能引发视力并发症的问题，通过尸头实验探讨侧眶缘(LOR)切除术对手术各阶段IORP的影响。结果表明，LOR切除可显著降低IORP（尤其在蝶骨大翼(GSW)和海绵窦操作时），并将骨切除体积从6.2 cc提升至9.4 cc，为ETOA中减少眶内损伤提供了力学证据。

　　

在微创神经外科领域，如何以更小的创伤抵达颅底深处病灶一直是外科医生追求的目标。近年来，内镜下经眶入路（Endoscopic Transorbital Approach, ETOA）作为一种新兴的微创技术，为到达前、中颅底外侧区域提供了一条直接通道。然而，这条“捷径”并非没有风险。手术过程中，为了获得足够的操作空间，常常需要对眶内软组织（如脂肪、肌肉）进行牵拉，这不可避免地会导致眶内压力（Intraorbital Pressure, IORP）升高。众所周知，眼内压（Intraocular Pressure, IOP）的生理范围狭窄（7-21 mmHg），过高的压力会损害视神经灌注，导致视网膜脱离等严重、甚至不可逆的视力损伤。在活体中，过度的眶内牵拉可能诱发类似“眶间隔综合征”的病理状态，危及视力安全。因此，如何在利用ETOA优势的同时，最大限度地保护眶内结构、降低手术相关视力风险，成为了一个亟待解决的关键问题。

为了解决这一矛盾，外科医生们尝试在ETOA中切除侧眶缘（Lateral Orbital Rim, LOR），以期扩大骨性工作通道，从而可能减少对眶内容物的机械性压迫。此前的研究多聚焦于LOR切除后手术暴露范围的改善，但这一操作究竟能否有效降低手术过程中的眶内压力，缺乏直接的、量化的证据。来自加拿大拉瓦尔大学的研究团队为了回答这个问题，在发表于《Acta Neurochirurgica》上的一项精巧的尸头研究中，首次实时监测了ETOA手术各步骤中，侧眶缘切除与否对眶内压力的具体影响。

研究人员为开展此项研究，主要应用了以下几项关键技术：首先，他们选用4具经福尔马林固定、硅胶灌注的尸头（共8侧眼眶），采用随机分组原则，一侧行保留LOR的ETOA，对侧则行切除LOR的ETOA，以进行自身对照。其次，他们创新性地将原本用于监测颅内压的微型应变计传感器（Codman Microsensor? ICP Transducer）置入眶内脂肪组织中，实现了对手术全过程IORP的连续、实时测量。此外，所有标本在手术前后均接受了薄层CT扫描，并利用3D Slicer软件精确量化了骨切除的体积，从而客观评估不同术式带来的操作空间差异。

结果

1. IORP变化

研究将ETOA手术分解为多个关键步骤，并分别比较了每个步骤中，LOR切除组与LOR保留组的平均IORP。在第一个手术步骤——骨膜下剥离眶周膜时，两组间的平均IORP无统计学差异（切除组117.4 mmHg vs 保留组91.5 mmHg, p=0.217），这符合预期，因为此时尚未进行LOR切除。然而，在后续所有手术步骤中，LOR切除组的IORP均呈现出一致的下降趋势。这种下降在多个关键步骤中达到了统计学上的显著水平：切断脑膜眶带时（105.5 mmHg vs 38.9 mmHg, p=0.002）、钻除外侧蝶骨大翼时（99.8 mmHg vs 49.9 mmHg, p<0.001）、钻除内侧蝶骨大翼时（85.6 mmHg vs 17.2 mmHg, p<0.001）以及剥离海绵窦外侧壁时（85.6 mmHg vs 3.0 mmHg, p<0.001）。仅在颞窝钻孔时，两组的IORP差异未达显著水平（85.3 mmHg vs 69.5 mmHg, p=0.232）。整个手术过程的平均IORP在LOR切除组显著更低（47.8 mmHg vs 89.6 mmHg, p<0.001）。这些数据清晰地表明，切除LOR能够有效缓解因器械操作和牵拉引起的眶内压力激增，尤其是在处理颅底深部结构如蝶骨大翼和海绵窦时，保护效果更为突出。

2. 骨切除体积

通过对术前术后CT影像的三维重建和体积分析，研究发现切除LOR显著增加了骨切除的总体积。LOR保留组的平均骨切除体积为6.2 cc，而LOR切除组则达到了9.4 cc（p=0.05）。这不仅证实了LOR切除确实扩大了骨性工作通道，也意味着手术器械的活动范围更大，有可能更容易抵达距离入路点较远的解剖区域，例如颞叶更外侧的部分。

结论与讨论

本研究通过严谨的尸头实验模型，首次提供了量化证据，证明在ETOA中切除侧眶缘能够显著降低手术操作过程中产生的眶内压力，特别是在处理关键深部结构（如蝶骨大翼和海绵窦）时，降压效果尤为明显。同时，LOR切除也带来了更大的骨切除体积，拓展了手术视野和器械操作自由度。

这项发现具有重要的临床意义。它从生物力学角度为ETOA中常规进行LOR切除术提供了强有力的支持。对于患者而言，尤其是那些本身可能存在眶内压增高基础疾病（如蝶骨嵴脑膜瘤伴突眼）的患者，降低手术牵拉带来的压力峰值，意味着可能减少术后视力相关并发症的风险，提升手术安全性。此外，更大的操作空间也可能使处理更广泛或更复杂的颅底病变变得更为容易。

当然，本研究也存在一些局限性，例如尸头组织与活体组织的物理特性差异意味着测得的绝对压力值不能直接等同于活体情况，但用于比较两种术式下的相对压力变化是可靠且有效的。此外，样本量相对较小，所有操作由单一术者完成可能存在学习曲线影响等。未来的研究需要在临床实践中进一步验证这些发现。

综上所述，Antonio Strangio等人的这项研究为优化ETOA技术、提高其安全性提供了关键数据。切除侧眶缘这一举措，看似增加了手术步骤，实则可能通过“释放空间”来“减压护航”，使经眶这条微创之路走得更加稳健和安全。随着技术的不断成熟和证据的积累，ETOA有望在颅底外科中扮演越来越重要的角色。