种族化经济隔离对生育能力的影响：一项基于美国孕前队列的实证研究

《Journal of Urban Health》：Racialized economic segregation in relation to fecundability in a preconception cohort study

本研究针对种族化经济隔离这一健康差异的结构性根源，首次探讨了其与生育能力（fecundability）的关联。通过对PRESTO队列10,438名参与者的数据分析发现，居住在种族化经济隔离最严重社区的女性生育能力显著降低（FR=0.79，95%CI=0.73-0.86），且这种关联主要由高BMI（25.8%）和低教育水平（21%）介导。该研究为理解结构性因素对生殖健康的影响提供了新证据，对制定促进健康公平的公共卫生政策具有重要意义。

　　

在美国，10-15%的育龄夫妇面临不孕问题，而生殖健康领域存在着明显的种族和社会经济差异。尽管已有研究表明居住隔离与不良妊娠结局相关，但关于结构性因素如何影响生育能力（fecundability，即每个月经周期的受孕概率）的研究仍属空白。种族化经济隔离作为结构性种族主义的体现，通过限制资源获取、增加环境压力等途径可能对生育产生深远影响。

为探究这一问题，研究人员利用"孕前在线研究"（Pregnancy Study Online， PRESTO）这一基于互联网的美国前瞻性队列，分析了2013-2022年间10,438名21-45岁女性的数据。参与者均为尝试自然受孕且未使用生育治疗的女性。研究团队基于美国社区调查5年估计数据，使用极值集中指数（Index of Concentration at the Extremes， ICE）来量化人口普查区层面的经济隔离（ICE_income：≥10万美元vs.<2.5万美元）、种族隔离（ICE_white/black：非西班牙裔白人vs.非西班牙裔黑人）以及种族化经济隔离（ICE_{income+white/black}：非西班牙裔白人≥10万美元vs.非西班牙裔黑人<2.5万美元）。

研究采用比例概率回归模型估计生育能力比（fecundability ratios， FRs）和95%置信区间，并针对年龄、入组年份和地理区域等精度变量进行调整。通过限制性立方样条评估非线性关联，并进行了中介分析探讨潜在机制。

主要技术方法包括：使用美国社区调查数据计算ICE指标；通过比例概率回归模型分析生育能力；采用限制性立方样条检验非线性关系；进行多重插补处理缺失数据；利用中介分析探讨潜在机制。

研究结果

种族化经济隔离与生育能力的关联

研究发现，随着ICE_income和ICE_{income+white/black}五分位数的增加，生育能力呈现单调反向关联，但与ICE_white/black的关联证据较弱。相对于种族化经济隔离最特权社区（第五分位），第四、三、二和一分位（最弱势）的FR值分别为0.92（95%CI=0.86-0.99）、0.84（95%CI=0.78-0.90）、0.84（95%CI=0.78-0.90）和0.79（95%CI=0.73-0.86）。居住在种族化经济隔离最严重社区的参与者生育能力降低了21%。

非线性关系验证

限制性立方样条分析结果与分类结果一致，表明随着各ICE指标得分的下降，生育能力呈下降趋势。所有种族隔离的限制性立方样条均显示在特权极端值处有较短的尝试怀孕时间（time-to-pregnancy， TTP）。

亚组分析结果

按怀孕尝试时间分层分析显示关联相似。经产参与者（已有至少一次生育经历者）和研究前有不孕史的参与者中观察到更强的关联。在入组时尝试怀孕时间<3周期的未孕参与者中，关联与主要分析结果相似。

高体重指数（BMI≥30 kg/m²）的参与者中，隔离与生育能力的某些关联更强。与非西班牙裔白人参与者相比，自认为非西班牙裔其他种族和西班牙裔的参与者在所有ICE指标的最弱势分位中生育能力明显更低。按教育程度和家庭收入分层的分析未观察到明显差异。

中介机制分析

中介分析显示，高BMI（≥30 kg/m²）介导了种族化经济隔离（ICE_{income+white/black}：第一分位vs.第五分位）与生育能力关联的最大比例（25.8%），其次是低教育水平（<16年，对应大学学位：21%）。所有其他因素的中介作用≤6.7%。

研究结论与讨论

本研究首次发现居住在最种族化经济隔离弱势社区与生育能力适度下降相关。这一关联在调整个体水平混杂因素（如教育程度、家庭收入）后仍然存在，表明经济隔离可能对生育能力产生特别影响。种族隔离本身（不考虑经济影响）与生育能力无明显关联，凸显了考虑结构性因素交叉性的重要性。

中介分析结果为制定针对性干预措施提供了线索。高BMI和低教育水平解释了种族化经济隔离与生育能力关联的相当大比例，表明种族化经济隔离的极端弱势可能导致致肥胖环境（如新鲜水果蔬菜选择有限、超市可及性降低、快餐店密度较高）并限制教育机会。

研究结果与现有关于隔离与不良妊娠结局的文献一致，但拓展了既往研究，首次将隔离概念化为影响生育能力的邻里层面压力源。与PRESTO队列中关于邻里劣势与生育能力关联的已有研究相比，本研究通过考察隔离（健康差异的根本原因）进一步深化了认识。

研究的局限性包括：仅基于基线住址评估隔离，未考虑住房特征或时间活动模式；生育能力基于自我报告的月经数据计算；中介分析未考虑中介物间可能的相互作用；队列参与者社会经济地位较高且83%为非西班牙裔白人，可能限制结果的普适性。

尽管存在这些限制，本研究强调了研究生育能力结构性决定因素的重要性。无论潜在因果关系如何，改善邻里环境的计划或政策可能减轻不孕的人口层面负担并促进健康公平，特别是对那些居住在过去和现在一直被边缘化的社区中的居民。

该研究图示展示了种族化经济隔离通过历史性和当代结构性/制度性种族主义途径，影响邻里环境、具体化经历和个体机会/暴露，进而通过生理反应（如氧化应激、系统性炎症）影响生育能力的复杂机制。这一理论框架为理解结构性因素如何"生物学嵌入"影响生殖健康提供了重要视角。