临床真菌实验室何时应进行药敏检测？从内在耐药视角优化抗真菌药物管理策略

《Mycopathologia》：When Should Clinical Mycology Laboratories Perform Antifungal Susceptibility Testing? Revisiting Practice Through the Lens of Intrinsic Resistance

为解决临床真菌实验室AFST资源浪费问题，研究人员通过综述指南与文献，提出了基于内在耐药机制的靶向检测框架。研究系统定义了内在耐药特性，总结了主要真菌病原体的耐药谱，指出对具有明确内在耐药谱的菌种（如P. kudriavzevii对氟康唑耐药）可免于常规检测。该策略有助于提升实验室效率，指导抗真菌药物合理使用（Antifungal Stewardship），相关成果对优化临床真菌感染诊疗路径具有重要意义。

　　

在对抗侵袭性真菌感染的战场上，医生们手中的武器——抗真菌药物——并非总是所向披靡。很多时候，某些真菌天生就带有“盔甲”，对特定药物无动于衷，这种现象被称为内在耐药（Intrinsic Resistance）。临床真菌实验室常规进行的抗真菌药物敏感性试验（Antifungal Susceptibility Testing, AFST）是指导临床用药的关键工具，但对于这些已知具有内在耐药性的真菌，进行常规测试无异于“明知故问”，不仅浪费宝贵的实验室资源和时间，还可能延迟真正的关键检测结果出具。那么，一个核心问题摆在了临床微生物学家面前：真菌实验室究竟应该在什么情况下进行药敏检测？如何平衡临床需求与实验室效率？

针对这一难题，发表在《Mycopathologia》上的这篇短讯文章，由Cornelia Lass-Fl?rl和Sevtap Arikan-Akdagli共同撰写，旨在重新审视和优化AFST的实践策略。研究者们从内在耐药这一核心概念入手，通过系统梳理国际指南和最新科学证据，试图为临床实验室绘制一幅更清晰、更高效的“检测路线图”。其根本目标是推动抗真菌药物的精准使用，在确保患者获得最佳治疗的同时，实现资源的优化配置，即实践抗真菌药物管理（Antifungal Stewardship）理念。

为了回答上述问题，研究人员主要采用了文献综述和指南分析的方法。他们对欧洲抗菌药物敏感性试验委员会（EUCAST）和美国临床和实验室标准协会（CLSI）的最新指南文件以及相关领域的重要文献进行了叙述性综合（Narrative Synthesis），重点聚焦于明确内在耐药的定义、识别具有内在耐药性的主要真菌病原体，并据此构建一个选择性的AFST框架。研究强调了准确、快速的菌种水平鉴定是实施选择性AFST策略的前提基础。

定义耐药类型

研究首先厘清了“内在耐药”与“获得性耐药（Acquired Resistance）”的关键区别。内在耐药被定义为一种物种或属水平的特性，由于固有的遗传或结构特征，该物种或属中的所有或绝大多数菌株对某一类药物天然不敏感，且这种耐药性与是否接触过药物无关。与之相对，获得性耐药是指在原本敏感的菌种中，经过药物暴露和选择压力后，通过突变或适应性机制新产生的耐药性。文章特别指出，EUCAST和CLSI两大权威机构在术语使用上存在差异：CLSI继续使用“内在耐药”这一术语，而EUCAST则倾向于使用“预期耐药表型（Expected Resistant Phenotype）”和“预期敏感表型（Expected Susceptible Phenotype）”来描述基于菌种鉴定即可推断的药敏结果。

医学重要真菌内在耐药的关键特征

内在耐药具有几个核心特征：首先是物种或属特异性，例如，几乎所有光滑念珠菌（Nakaseomyces glabrata, 旧称Candida glabrata）对氟康唑都表现为剂量依赖性敏感（Susceptible, Increased Exposure），而整个毛霉目（Mucorales）真菌对短链唑类（如氟康唑、伏立康唑）普遍耐药。其次，其机制有明确的遗传基础，如靶点改变、外排泵表达或靶点修饰等，这些机制编码在基因组中并可遗传。最后，内在耐药的存在不依赖于先前的抗真菌治疗。

内在耐药实例及其潜在机制

文章详细列举了多个典型例子：

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  Pichia kudriavzevii（旧称Candida krusei）：对氟康唑的内在耐药源于其Erg11（Cyp51p）酶与敏感菌种（如白念珠菌Candida albicans）相比存在多个氨基酸差异，显著降低了与氟康唑的结合亲和力。
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  土曲霉（Aspergillus terreus）：对两性霉素B表现出较高的最低抑菌浓度（MIC），这与其细胞膜组成和依赖Hsp90的应激反应通路有关，使其能缓解两性霉素B诱导的氧化损伤。
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  毛霉目（如根霉Rhizopus spp.、毛霉Mucor spp.）：对短链唑类的耐药性源于其拥有两个CYP51旁系同源基因（CYP51F1和F5），其活性位点的一个保守氨基酸替换（如Y129F）空间上阻碍了短链唑类的结合。
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  隐球菌属（Cryptococcus spp.）：对棘白菌素类（Echinocandins）的内在耐药与药物摄取受损和细胞膜动力学改变有关。
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  Rasamsonia argillacea复合体：其Cyp51A变体具有多个氨基酸替换，导致对伏立康唑和艾沙康唑的MIC值极高。
  文章还提到，一些新药如奥洛芬净（Olorofim）和马诺格普（Fosmanogepix）也存在其特定的内在耐药谱。

药敏程度的梯度

并非所有内在不敏感性都等同于完全耐药。有些菌种表现为“内在敏感性降低”。例如，近平滑念珠菌（Candida parapsilosis）由于FKS1基因多态性，对棘白菌素类的敏感性低于其他念珠菌，但临床上使用标准剂量的棘白菌素治疗仍可能有效，这凸显了在这些情况下进行AFST的价值。

对医学真菌学常规实验室的选择性AFST建议

基于以上分析，文章提出了明确的建议：

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  需要进行常规AFST的情况：所有侵袭性感染、罕见或新发病原体、监测和暴发调查、治疗失败以及怀疑存在获得性耐药时。
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  无需常规AFST的情况：对于具有明确内在耐药模式的菌种（如P. kudriavzevii对氟康唑；毛霉目对短链唑类），除非出现非典型的敏感性模式。
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  资源优化：实验室可以将精力重新分配到具有可变或新发耐药谱的病原体上。文章以表格形式（表1）总结了多种真菌病原体对重要抗真菌药物的内在耐药情况，为实验室决策提供了直观参考。同时，文章强调，实施选择性AFST策略需要结合实验室的实际情况，特别是在真菌鉴定能力有限的实验室，可能需要更广泛的AFST或将菌株转诊至参考实验室。

内在耐药真菌中仍需进行AFST的例外情况

文章也指出了几种例外情况，即使对于已知有内在耐药的菌种，也可能需要进行AFST：例如，当怀疑该菌种对另一种抗真菌药物产生了意想不到的获得性耐药时（如在本身对氟康唑敏感性降低的光滑念珠菌中检测对棘白菌素的耐药性）；为了在临床环境中确认其内在耐药性；或在新药研发初期评估其体外活性谱时。

临床意义与指南

临床实践指南已经将内在耐药的知识纳入其中，通常会明确“反对”使用对其有内在耐药的药物，并推荐对该菌种已知有效的替代药物。随着奥洛芬净、马诺格普等新药进入挽救治疗方案，了解其对不同真菌的内在耐药性至关重要。文章还特别提到，对皮肤癣菌（如耐特比萘芬的印度毛癣菌Trichophyton indotineae）耐药性认识的加深，表明本文讨论的原则同样适用于浅部真菌感染。

结论

综上所述，这项研究倡导一种选择性的AFST策略，即常规检测仅针对那些药敏结果可变或可能出现获得性耐药的菌种。这种策略有助于提高实验室效率，支持抗真菌药物管理。清晰界定内在耐药能确保临床医生选择有效疗法，同时节约资源。然而，这一策略的安全实施高度依赖于准确、及时的菌种水平鉴定。在真菌学基础设施有限的地区，选择性AFST方案必须进行调整，并得到参考实验室的支持。这项综述整合了当前关于内在耐药的概念、主要真菌类群的实际案例以及根据具体情况提出的AFST实施建议，旨在帮助临床真菌学实验室将检测资源优先用于对患者护理和抗真菌药物管理价值最大的领域。