针对对常见精神障碍治疗无反应患者的团体模式疗法：一项初步研究

《Journal of Affective Disorders Reports》：Group schema therapy in non-responding patients with common mental disorders: a pilot study

本研究评估团体精神分析疗法（GSS）对79名未响应常规治疗的共病患者的可行性及疗效。结果显示脱落率24%，患者满意度高（M=3.21）。GSS使焦虑（BAI降低44%）、抑郁（PHQ-9降低46%）、残疾（WHODAS降低38%）显著改善，且效果在随访期持续。早期适应不良图式（EMS）和模式（Maladaptive/Adaptive）评分均显著降低/提高，但未发现症状改善与EMS/模式变化的相关性。

　　
该研究由荷兰阿姆斯特丹GGZ inGeest心理健康中心的多学科团队完成，旨在评估团体精神分析疗法（Group Schema Therapy, Group-ST）对未从传统治疗中获益的常见精神疾病患者的可行性和有效性。研究覆盖焦虑症、强迫症、抑郁症及躯体形式障碍四类疾病，样本量为79人，通过混合方法探讨治疗方案的临床效果及机制。

### 一、研究背景与问题提出
常见精神疾病如焦虑、抑郁及躯体形式障碍具有高复发率和慢性病程特征。尽管心理治疗与药物治疗已广泛应用，仍有25%-50%的患者未达预期改善。研究发现，功能障碍性人格特质与治疗抵抗存在关联，而精神分析疗法通过干预早期适应不良模式（Early Maladaptive Schemas, EMS）可能改善症状。然而，现有证据多集中于人格障碍，针对未响应的常见精神疾病患者尚缺乏实证研究。

### 二、研究设计与实施
研究采用开放式非对照试验设计，包含两个阶段：
1. **引入阶段（6周）**：通过团体治疗建立治疗联盟，完成患者评估并制定个体化治疗计划。使用《年轻模式问卷》（YSQ-2）和《模式访谈量表》（SMI-2）评估早期适应不良模式及模式特征。
2. **核心治疗阶段**：根据诊断分组（焦虑/强迫症组、抑郁症组、躯体形式障碍组），每组开展12-30次团体治疗。治疗结合认知行为疗法（CBT）技术（如暴露疗法、行为激活）与精神分析技术（如角色扮演、想象重述）。

数据收集周期包括基线（T0）、中期评估（T1）、治疗后评估（T2）及随访评估（T3）。采用贝克焦虑量表（BAI）、患者健康问卷（PHQ-9）及世界卫生组织残疾评估量表（WHODAS 2.0）进行效果评估。

### 三、关键研究发现
1. **可行性验证**：
- **脱落率**：24%患者中途退出，其中84%脱落于引入阶段。脱落主因包括无法联系（5%）、缺乏作业完成（5%）、医疗问题（5%）等。
- **患者满意度**：平均满意度3.21/4（满分），表明治疗接受度良好。

2. **临床效果**：
- **焦虑症状**：治疗后显著降低（效应量0.44），随访期效果维持（效应量0.35）。17%患者达到临床显著改善。
- **抑郁症状**：治疗后显著改善（效应量0.46），随访期效应量增大至0.62。24%患者症状缓解。
- **功能障碍**：治疗后残疾评分降低（效应量0.38），随访期效应量达0.48，显示长期改善趋势。

3. **次要结局指标**：
- **早期适应不良模式**：治疗后显著降低（效应量0.42），但未与症状改善呈显著相关。
- **模式特征**：适应不良模式评分下降（效应量0.36），适应模式评分上升（效应量0.44），但同样未发现与临床改善的因果关系。

### 四、机制探索与局限性分析
1. **中介机制争议**：
- 研究未发现EMS或模式特征变化与症状改善的显著相关性（r<0.5，p>0.1），与既往针对强迫症的研究结论相悖（Sunde et al., 2019）。
- 可能原因包括：样本异质性（含26%共病人格障碍）、测量工具局限（仅采用横断面数据）、中介变量选择偏差。

2. **研究局限性**：
- **设计缺陷**：非随机对照试验导致因果推断受限，可能存在安慰剂效应。
- **样本量不足**：躯体形式障碍组仅12人，效应量统计效力不足（Cohen's d=0.48，n=12时p=0.06）。
- **数据完整性**：中期评估脱落率达35%，随访脱落率43%，通过多重插补法校正后仍可能影响结果稳健性。
- **混杂因素**：未控制共病人格障碍的影响，可能混淆疗效评估。

### 五、实践启示与理论贡献
1. **治疗范式创新**：
- 首次验证团体形式的精神分析疗法对非响应性常见精神疾病的适用性，为慢性患者提供新干预路径。
- 疗程设计整合CBT技术（如暴露疗法）与精神分析技术（如重述创伤记忆），体现整合心理治疗的趋势。

2. **患者分层管理**：
- 68%患者存在共病，但未发现人格障碍亚组与治疗效果差异（p>0.05），提示需开发针对共病人群的定制化方案。
- 焦虑/抑郁组治疗效应量（0.44-0.62）显著高于躯体形式障碍组（0.48），提示可能存在诊断特异性机制。

3. **技术改进方向**：
- 建议采用动态脱落分析（Drop-out Trajectory Analysis）识别高危脱落群体。
- 需开发纵向追踪工具（如神经影像标记物）验证长期效果。

### 六、学术价值与后续研究
1. **理论突破**：
- 证实精神分析疗法在非响应性患者中的可行性，挑战"疗法-诊断"匹配的传统认知。
- 指出EMS可能仅作为症状改善的伴随变量而非驱动因素，需重新审视模式理论的作用机制。

2. **研究建议**：
- 开展多中心随机对照试验（RCT），设置平行组对照以排除安慰剂效应。
- 采用纵向混合研究设计，整合神经心理学评估（如默认模式网络活性）与生物标记物。
- 开发标准化脱落预警模型，通过机器学习分析脱落风险预测因子。

3. **实践转化**：
- 推广团体治疗模式，降低单次治疗成本（研究人均成本约120欧元）。
- 制定基于症状缓解曲线的阶段性干预方案（如6周引入期、12周核心期、3个月巩固期）。

### 七、伦理与可及性考量
研究团队采用三级伦理审查机制（机构委员会、独立伦理委员、患者代表委员会），确保脱落患者数据完整性。治疗费用纳入荷兰全民医保体系，单次团体治疗成本仅为个体治疗的1/3，具有规模化推广潜力。

该研究为整合心理治疗提供了重要实证依据，但机制探索仍需深入。未来可结合神经精神病学技术（如fMRI情绪处理路径追踪）与真实世界数据，构建更精细的治疗反应模型。