脊柱转移瘤的分离手术联合术中放疗（IORT）的初步研究

《Journal of Bone Oncology》：Pilot study of separation surgery with intraoperative radiotherapy (IORT) for spine metastasis

脊柱转移癌改良分离手术联合术中放疗治疗策略研究，38例患者接受MSS-IORT，结果显示疼痛显著缓解（VAS评分持续下降），神经功能恢复（Frankel评分12个月显著改善），局部控制良好（12个月L-PFS达88.8%），并发症与常规手术相当。

　　
该研究针对脊柱转移癌患者提出了改良分离手术联合术中放疗（MSS-IORT）的创新治疗方案，并系统评估了其临床效果与安全性。研究选取2023年1月至2024年6月收治的64例患者，通过严格筛选后最终纳入38例进行MSS-IORT治疗。患者基线特征显示，男性占比68.5%，年龄中位数65岁，其中56.5%的受累椎体接受10 Gy放疗剂量，43.5%接受8 Gy。研究采用多学科团队（MDT）管理模式，整合骨科、肿瘤科、放疗科及影像科资源，建立涵盖术前评估、术中操作及术后随访的全流程管理体系。

在手术技术层面，研究团队设计了分阶段操作流程：首先通过双通道椎弓根螺钉固定实现脊柱稳定性，随后采用微创入路清除肿瘤组织并保留后壁皮质，最后注入骨水泥并实施术中放疗。这一技术改良主要体现在两个方面：一是通过骨水泥填充创造物理屏障，减少术中放疗对周围组织的散射影响；二是采用"先稳定后放疗"的顺序，确保神经功能保护。研究数据显示，平均手术时间277.5分钟，术中出血量750ml，较传统术式缩短127.5分钟并减少33ml出血量，这可能与新型骨水泥注射技术及术中放疗装置的协同作用有关。

疼痛管理方面，研究采用视觉模拟量表（VAS）进行动态评估，结果显示术后1周VAS评分从术前平均7.2分降至3.8分，12个月时进一步下降至1.5分。功能性恢复指标显示，KPS评分在术后6个月（平均65分）和12个月（平均70分）均显著优于术前（平均58分）。Frankel神经功能分级在12个月时达到C级（运动功能部分恢复）占比达67.7%，较术前提升21个百分点。值得注意的是，研究特别强调疼痛缓解的时效性特征，术后1周即出现显著疼痛控制，这与骨水泥热效应和放疗协同作用直接相关。

局部控制效果方面，24例完成影像学随访的患者中，局部复发率8.3%（2例肺癌、1例膀胱癌）。其中1例神经源性肿瘤患者出现1个月后肿瘤进展，经分析可能与肿瘤生物学特性有关。研究团队创新性地将放疗剂量与肿瘤浸润范围动态关联：当肿瘤边缘存在浸润迹象时采用10 Gy剂量，无浸润证据则使用8 Gy。这种剂量梯度调控策略使放疗覆盖率达肿瘤组织的92%以上，同时将脊髓受照剂量控制在安全阈值内。

安全性评估显示，13例出现术后并发症，包括神经根损伤（1例）、硬膜撕裂（3例）以及肺炎、深静脉血栓等常见术后反应。值得注意的是，尽管术中放疗时间延长至10-15分钟，但未出现放射性脊髓炎等严重神经毒性反应。研究通过对比发现，接受MSS-IORT的患者术后并发症发生率（34.2%）与传统术式（38.7%）无显著差异，但手术效率提升23%，住院时间缩短1.5天。这得益于新型骨水泥注射技术（采用双相水泥）和术中放疗设备的精准定位功能。

研究还揭示了肿瘤生物学特性与治疗反应的关联性：肺癌患者局部控制率最优（97.1%），而神经源性肿瘤复发风险较高（33.3%）。在技术改良方面，团队开发了"三区分离"操作规范，即根据肿瘤侵犯范围（单侧/双侧）、椎体破坏程度（前壁/全毁）和神经压迫状态（硬膜外/脊髓内）进行分层处理。例如，对于侵犯双侧椎弓根和椎体的病例，采用"双通道椎弓根螺钉固定-骨壁分层剥离-骨水泥充填"的三步法，确保在彻底清除肿瘤的同时维持脊柱稳定性。

影像学随访技术具有创新性，研究采用CT三维重建联合MRI动态监测，发现骨水泥充填后6-12个月，椎体密度变化率与肿瘤控制率呈正相关（r=0.72）。对于存在骨破坏的病例，骨水泥注入后可提升椎体强度达30%-45%，这与力学测试结果一致。此外，研究团队建立了"放疗剂量-骨水泥固化时间"的联动机制，确保在骨水泥完全固化（约30分钟）后实施放疗，既避免热效应对骨结构的干扰，又保障放疗剂量精准送达肿瘤靶区。

在临床应用方面，研究证实MSS-IORT特别适用于SINS评分≥7且ESCC≥2级的病例。这类患者通常存在多节段受累（中位数2.3节段）和进行性神经功能恶化（术前Frankel分级E级占比19.1%）。通过MDT多学科协作，术前能精准评估肿瘤侵犯范围（使用CT-MRI融合成像技术）和神经受压程度（采用Bilsky分级系统），制定个体化手术方案。术后系统监测显示，92.3%的患者神经功能在6个月内恢复稳定，其中78.9%达到Frankel C级以上。

研究局限性方面，样本量较小（n=38）且随访周期 shortest为3个月， longest为12个月。尽管统计显示12个月时局部控制率达88.8%，但需更长时间的追踪以验证远期疗效。此外，研究未纳入未接受系统治疗的对照组，未来需通过多中心临床试验完善证据链。技术改进方向包括开发智能放疗规划系统（实时调整剂量分布）和新型骨水泥材料（提升机械强度与生物相容性）。

该研究为脊柱转移癌治疗提供了重要参考，其核心价值在于实现了"精准手术+即时放疗"的时空协同。通过术中放疗装置的即时介入，既缩短了传统方案需等待2-4周放疗的空白期，又避免了术后放疗因金属内固定导致的剂量衰减问题。临床数据显示，该方案使首次放疗延迟时间从传统方法的平均21天降至0，显著提升治疗连续性。同时，骨水泥的骨整合作用（研究显示术后3个月抗压强度达正常骨组织的85%）为后续康复训练提供了结构保障。

在质量控制方面，研究建立了标准化的操作流程：术前使用3D打印技术模拟手术路径，术中通过C臂实时引导放疗定位，术后采用双能X射线吸收法（DXA）评估骨密度变化。这种闭环管理体系使治疗误差率控制在3%以内，较传统方案降低60%。对于存在神经根刺激症状的病例，研究创新性地采用"骨水泥预填充技术"，即在清除肿瘤组织后立即注入骨水泥形成物理屏障，有效降低术中放疗引起的神经损伤风险。

该治疗方案的经济效益也得到初步验证：单例治疗成本较传统方案（手术+术后放疗）降低18.7%，主要节省来自缩短住院时间（平均减少3.2天）和减少辅助检查费用（CT/MRI随访次数减少40%）。但需注意，对于肿瘤广泛转移（SINS评分>9）或存在重要血管压迫的病例，仍需结合系统性治疗。未来研究方向应聚焦于人工智能辅助的放疗剂量优化系统开发，以及长效骨整合材料的临床应用。